淺談華法林與阿司匹林的聯(lián)合應用

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1、華法林-香豆素類抗凝藥-監(jiān)測INR（INR-國際標準化比值：是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標準。其正常值范圍為0.8~1.2。）。達到INR2~2.5關于其對周圍動脈硬化閉塞病患者遠期預后的影響，各個試驗的結果有較大的出入，加之其顯著的出血副作用，使得華法林一般不用于慢性周圍動脈狹窄，但是在患者出現(xiàn)慢性進展性的靜息痛甚至壞疽時應進行充分的抗凝（INR2.0~3.0），以延緩病程的發(fā)展。在劑量方面，較之

2、低劑量（INR1.5）和高劑量（INR3.0~4.0）華法林，中等劑量華法林（2.4~3.0）既能達到較好的療效而不至于出現(xiàn)嚴重的出血副作用。藥物相互作用增強本品抗凝作用的藥物：阿司匹林，吲哚美辛，甲硝唑，別嘌呤醇，紅霉素，氯霉素，頭孢菌素類，西咪替丁，對乙酰氨基酚。降低本品抗凝作用的藥物：苯妥英鈉，巴比妥類，口服避孕藥，雌激素，利福平，維生素k類，螺內酯，皮質激素。不能與本品合用的藥物：鹽酸腎上腺素，維生素B12，間羥胺，縮宮素，鹽酸氯丙嗪，鹽酸萬古霉素。本品與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強，應減量

3、慎用。?教育患者：抗凝治療的風險；注意避免外傷；規(guī)律飲食；盡量不要同時應用其他抗血栓藥物；定期檢測INR；掌握藥物劑量；按時服藥（忘記服藥后在當天補上或在第二天繼續(xù)正常用藥）；高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴格控制血壓。?食物中維生素K攝入不足時，磺胺和廣譜抗菌素能加強華法林的抗凝作用，機制可能與腸道正常菌落清除有關。影響藥效的因素　　　——飲食?接受華法林長期治療的病人對飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的

4、抗凝作用。?富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。劑量與監(jiān)測（一）華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg，治療4-5天后INR≥2.0。對華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量應<4-5mg/d。根據(jù)華法林使用的不同劑量，一般治療后2-7天出現(xiàn)抗凝療效。

5、如需快速抗凝，可同時給予肝素≥4天，INR達到目標范圍后2天停用肝素。通常不需要使用負荷劑量的華法林。劑量與監(jiān)測（二）華法林治療開始階段應每天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩天在目標范圍內，然后每周監(jiān)測2-3次共1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周一次。調整劑量時需重新監(jiān)測。由于飲食、藥物、酒精、順應性差等因素影響，華法林劑量-反應有時會出現(xiàn)很大波動。華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內。INR高于目標上限時出血危險性急劇增加，INR低于2.0時栓塞危險性增加。阿司匹林-抗血小板藥

6、-監(jiān)測血小板聚集率抗血小板治療對于高危患者具有保護作用，能夠將非致死性心肌梗死和非致死性腦卒中降低1/3，將所有血管性死亡降低約1/6。阿司匹林（80~325mg/d）是目前抗血小板治療的一線藥物，但單純服用阿司匹林等抗血小板藥物的周圍動脈硬化閉塞病患者其發(fā)生心腦血管事件的比率仍較高。藥物相互作用布洛芬-合用布洛芬會干擾阿司匹林對血小板的不可逆抑制作用，具有心血管風險的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保護作用受限?？鼓?，如香豆素衍生物，肝素-增加出血的風險。高劑量的其他含水楊酸鹽的非甾體抗炎藥-由

7、于協(xié)同作用，增加潰瘍和胃腸道出血的風險。地高辛-由于減少腎清除而增加地高辛的血藥濃度?？固悄虿∷?，如胰島素，磺酰脲類-高劑量阿司匹林具有降血糖作用而增強降糖效果，并能與磺酰脲類競爭結合血漿蛋白。利尿劑與高劑量阿司匹林合用-減少前列腺素的合成而降低腎小球濾過。糖皮質激素，除用于Addison（原發(fā)性慢性腎上腺皮質機能減退癥）病替代治療的氫化可的松外-皮質類固醇治療過程中降少血液中水楊酸的濃度，并且由于皮質類固醇增加水楊酸的消除，在停止使用皮質類固醇治療后會增加水楊酸過量的風險。血管緊張素轉化酶抑制劑（AC

8、E）與高劑量阿司匹林合用-通過抑制前列腺素而減少腎小球濾過。此外，降低抗高血壓作用。乙醇-由于阿司匹林和乙醇的累加效應，曾加對胃十二指腸黏膜的損害，并延長出血時間。缺血性冠脈事件一級預防血栓預防實驗評價了45-69歲5499病人口服華法林（平均劑量是4.1mg/d，INR1.3-1.8）和阿司匹林（75mg/d）后，首次患心肌梗死的危險性。華法林和阿司匹林聯(lián)合治療組冠脈事件相對危險度年發(fā)生率減少34%（P=0.006）；華法林和阿司匹林單獨