育齡婦女葉酸發(fā)放及隨訪登記表

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1、附件1育齡婦女葉酸發(fā)放及隨訪登記表姓名年齡家庭住址省縣鄉(xiāng)村是否結(jié)婚：①否②是（結(jié)婚時(shí)間：年月日）既往妊娠生育史：①死胎例②自然流產(chǎn)例③出生缺陷兒例（出生缺陷名：）是否懷孕：①否（計(jì)劃懷孕時(shí)間：年月）②是（末次月經(jīng)時(shí)間：年月日）是否簽訂知情同意書①是②否育齡婦女葉酸發(fā)放及隨訪登記卡葉酸發(fā)放登記隨訪登記發(fā)放時(shí)間是否懷孕孕周（周）領(lǐng)取人簽字隨訪時(shí)間是否服完隨訪者隨訪嬰兒結(jié)局本次分娩時(shí)間：年月日隨訪時(shí)間：年月日嬰兒情況：性別：①男②女是否有出生缺陷：①有（名稱：）②無隨訪者單位注：此表由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)留存。5附件2　　　　　　　　　　　　年季度育齡婦女服用葉酸統(tǒng)計(jì)表發(fā)放單位名稱

2、　　　　　　　　　　　發(fā)放員：姓名年齡預(yù)計(jì)懷孕時(shí)間是否簽定知情同意書領(lǐng)取瓶數(shù)隨訪情況懷孕時(shí)間孕前3個(gè)月～孕早期共服用葉酸多少瓶（天）注：此表由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)留存。5附件3項(xiàng)目縣葉酸及嬰兒基本信息統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目縣：報(bào)告時(shí)間：年鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)婦數(shù)新婚婦女二胎及以上婦女服用人數(shù)活產(chǎn)數(shù)死胎出生缺陷總數(shù)孕前3個(gè)月～懷孕3個(gè)月葉酸服用情況服用葉酸人數(shù)未服人數(shù)死產(chǎn)（例）≥6個(gè)月3-5個(gè)月<3個(gè)月未服用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計(jì)　　　　　　　　　　　填表人：填表時(shí)間：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：555