循證醫(yī)學緒論課件

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1、第一章循證醫(yī)學總論evidence-bacedmedicine教學辦公室張瑩教學要求1．掌握循證醫(yī)學的定義。2．了解循證醫(yī)學的起源及發(fā)展。3．掌握循證醫(yī)學的實踐步驟及方法。4．了解學習和實踐循證醫(yī)學的目的及意義。當病人走進醫(yī)院求診的時候，你會…問診物理檢查化學檢驗治療措施（藥物；手術等）--干預相關建議……你是否想過：你的方法、措施和建議是最好的嗎？最有效的嗎？最有價值的嗎？過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的發(fā)生率。1987~1988年，歐

2、美多中心合作進行了著名的“心律失常抑制試驗”，從選擇的2315例研究對象的結果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產，并限制了氟卡尼的應用。讓我們來看看幾個例子錯誤的東西要及時制止……阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結果證實口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致

3、命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結果發(fā)表以后，在世界范圍內開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達70％-80％，AMI臨床治療水平無疑大大提高。讓我們來看看幾個例子正確的東西要及時挖掘……以前的研究怎么了？有什么問題？由此帶來的思考是：---研究方法不科學，導致結果不真實；---研究結論不一致，導致用戶無法選擇；第一節(jié)循證醫(yī)學的基本概念一、循證醫(yī)學的概念循證醫(yī)學（Evidence-basedmedicine,EBM）即遵循證據的醫(yī)學，是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，結合醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者

4、完美地結合制定出適合病人的治療措施。其核心思想是：醫(yī)務人員在所有的臨床醫(yī)療實踐中，都應該遵循和運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學信息，使對病人的診治決策建立在科學證據基礎之上。循證醫(yī)學是遵循證據的醫(yī)學實踐過程EBM遵循科學證據進行醫(yī)學實踐的學問。遵循科學證據進行醫(yī)學決策的科學。循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據制定關于個體病人的診治方案,實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據、臨床經驗和病人的意見。（牛津大學循證醫(yī)學中心主任DavidSackett）循證醫(yī)學實踐模式醫(yī)生最佳證據病人科學決策實施最佳臨床效果醫(yī)療環(huán)境如何實踐循證醫(yī)學？診斷與治療要做

5、到“三要素拍板”:①參考當前所能得到的最好的臨床研究證據；②參照醫(yī)師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料；③尊重病人的選擇和意愿。脫離了“三要素拍板”就不是循證醫(yī)學,而是經驗醫(yī)學。二、循證醫(yī)學產生的背景（一）疾病譜的改變20世紀后半葉,人類的疾病譜發(fā)生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預措施可能都只產生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。（二）臨床流行病學的發(fā)展和成熟1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結核病的隨機對照試驗（RCT），此后,RCT被確

6、立為評價臨床療效的最有效方法。RCT的出現(xiàn)帶動了臨床流行病學學科的巨大發(fā)展，推動了臨床科研的全面發(fā)展，提供了大量的臨床研究證據。（三）系統(tǒng)評價引入臨床流行病學盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。20世紀70年代后期，英國ArchieCochrane建議收集針對同一臨床問題的全世界范圍內質量可靠的RCT，進行綜合分析，并不斷更新。第一個系統(tǒng)評價完成于1989年完成。（四）最具有說明力的臨床證據的出現(xiàn)RCT及系統(tǒng)評價的結果，使很多過去認為無效或療效不肯定的治療措施被證明有效，而有些長期在臨床上使用的一些藥物被證明無效，甚至是有害的。臨床藥理研

7、究證實恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的發(fā)生率。1987～1988年進行的“心率失常抑制試驗”在2315名患者中觀察到，服藥組患者的病死率（4.5%）顯著高于服用安慰劑的對照組（1.2%）。隨后禁止了恩卡尼的生產，限制了氟卡尼的使用。循證醫(yī)學的證據分級新九級（五）醫(yī)學模式的改變20世紀末，醫(yī)療模式從“以疾病為中心”的生物醫(yī)學模式向“以患者為中心”的生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變。（六）信息加工和傳播技術的發(fā)展計算機與網絡技術的發(fā)展及國際Cochrane協(xié)作網和世界各國Cochrane中心的建立和發(fā)展，為臨床醫(yī)學快