瀘州生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表

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1、瀘州市生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表申報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：申領(lǐng)人姓名　身份證號(hào)碼　性別　醫(yī)院名稱　入院日期　出院日期　生育（手術(shù)）日期　診斷結(jié)論　準(zhǔn)生證號(hào)碼　　申報(bào)金額　票據(jù)張數(shù)　申領(lǐng)項(xiàng)目1、醫(yī)療費(fèi)2、生育醫(yī)療補(bǔ)貼費(fèi)3、生育津貼4、其他　（備注：在申領(lǐng)項(xiàng)目后劃“√”）單位經(jīng)辦人簽字：　電話：申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)提供的資料1.本人身份證、結(jié)婚證（限計(jì)劃生育手術(shù)用）原件、復(fù)印件；2.計(jì)劃生育證明（即準(zhǔn)生證）原件、復(fù)印件；3.嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明原件、復(fù)印件；4.出院證（診斷證明）、門診住院費(fèi)發(fā)票、住院明細(xì)表、檢查報(bào)告單原件；5.若女方無(wú)工作單位由男方申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇的另填寫《瀘州市參加生育保險(xiǎn)

2、男職工配偶享受生育保險(xiǎn)待遇情況證明》；6.在非協(xié)議醫(yī)院生育的提供經(jīng)批準(zhǔn)的《瀘州市生育保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育申請(qǐng)表》?！　　　　　　　　　　　∩绫＞蛛娫挘?104290-1-瀘州市生育保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育申請(qǐng)表申報(bào)單位：申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)碼性別單位名稱申請(qǐng)日期（擬）就醫(yī)醫(yī)院情況醫(yī)院名稱所屬行政區(qū)域省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）本地非定點(diǎn)醫(yī)院生育申請(qǐng)理由異地醫(yī)院生育申請(qǐng)理由參保單位意見：蓋章經(jīng)辦人簽字：　年月日該醫(yī)院是我市、縣（區(qū)）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，特此證明！　　　　　　醫(yī)院所屬地社保局蓋章　　　　　　　　　　　　年　　月　　日以下由社保局填寫科室意見：經(jīng)辦人簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日-

3、5-瀘州市參加生育保險(xiǎn)的男職工配偶享受生育醫(yī)療待遇情況證明參保人姓名身份證號(hào)碼參保單位名稱配偶姓名身份證號(hào)碼參保人承諾我的配偶沒有工作單位，申請(qǐng)享受生育保險(xiǎn)待遇，特此承諾！承諾人簽字：年月日生育人員長(zhǎng)期居住地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)事務(wù)服務(wù)中心（所）證明（注：應(yīng)寫明該人員是否長(zhǎng)期居住在本轄區(qū)，是否有工作單位，是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合保險(xiǎn)，如已參加，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)多少元，補(bǔ)助費(fèi)多少元。）蓋章：經(jīng)辦人：年月日參保單位意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　蓋章：經(jīng)辦人：年月日-5-瀘州市社保局信息系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置申請(qǐng)表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（蓋章）申請(qǐng)日期：年月日申請(qǐng)機(jī)構(gòu)　需處理的指標(biāo)、參數(shù)、代碼的詳細(xì)內(nèi)

4、容　單位負(fù)責(zé)人：計(jì)算機(jī)管理人員：市局業(yè)務(wù)科室審核意見　審批意見　辦理結(jié)果　計(jì)算機(jī)中心主任：辦理日期：系統(tǒng)管理員簽字:瀘州市社保局信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)后臺(tái)數(shù)據(jù)處理申請(qǐng)表-5-申請(qǐng)機(jī)構(gòu)　申請(qǐng)日期　處理數(shù)據(jù)的詳細(xì)內(nèi)容　單位負(fù)責(zé)人：科、股室負(fù)責(zé)人　日期　辦理結(jié)果　計(jì)算機(jī)中心主任:辦理日期：數(shù)據(jù)庫(kù)管理員簽字:-5-