神經(jīng)阻滯定位的應(yīng)用進(jìn)展

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1、神經(jīng)阻滯定位的應(yīng)用進(jìn)展祝立濱張鵬天津市大港油田總醫(yī)院麻醉科在百余年的麻醉史中，麻醉的進(jìn)展使許多外科新技術(shù)成為可能，新的進(jìn)展有助于明顯減少麻醉并發(fā)癥，提高圍手術(shù)期管理的質(zhì)量。其中神經(jīng)阻滯歷經(jīng)多次興衰起伏，到60年代由于術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的興起，神經(jīng)阻滯才再次引起重視[1]，并已形成為麻醉學(xué)的一個(gè)分支。近年來(lái)許多學(xué)者對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行了一些研究和探討，提出了一些新的意見(jiàn)和新技術(shù)，使阻滯方法多樣化，增添了臨床的選擇性，提高了麻醉效果。一、神經(jīng)阻滯進(jìn)展的基礎(chǔ)：（一）臨床外科發(fā)展對(duì)麻醉提出了新的要求外科手術(shù)始終不斷地對(duì)麻醉提出新要求。隨著手術(shù)病人的增多，外科要求麻醉科做到術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)捷、麻醉方法迅

2、速有效、術(shù)后恢復(fù)室滯留時(shí)間縮短，藉此利于快通道手術(shù)的實(shí)現(xiàn)；同時(shí)也要求骨關(guān)節(jié)手術(shù)病人能早期進(jìn)行功能鍛煉。許多研究也證實(shí)，無(wú)論單獨(dú)神經(jīng)阻滯或與全麻復(fù)合，均能改善病人術(shù)后恢復(fù)的評(píng)分，縮短術(shù)后在恢復(fù)室滯留的時(shí)間，全麻用藥量減少，術(shù)中或術(shù)后阿片類(lèi)藥使用量也減少。而全身麻醉病人往往因出現(xiàn)種種常見(jiàn)的并發(fā)癥如持續(xù)疼痛、惡心、嘔吐、嗜睡等而需要延長(zhǎng)住院滯留時(shí)間[2,3]。Pavlin[4]對(duì)上肢手術(shù)病人比較了臂叢神經(jīng)阻滯與全麻的術(shù)后恢復(fù)情況，接受臂叢阻滯麻醉病人的離院時(shí)間可提前70min。Vloka[5,6]等對(duì)下肢靜脈剝脫術(shù)比較了下肢神經(jīng)阻滯與腰麻的結(jié)果，施行股神經(jīng)阻滯病人的出院時(shí)間可提前70mi

3、n。對(duì)于住院病人，神經(jīng)阻滯也能通過(guò)減少術(shù)中和術(shù)后的疼痛程度而加速病人恢復(fù)。（二）新技術(shù)和新手段的發(fā)展1、羅哌卡因是一個(gè)新型局麻藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，它所產(chǎn)生的感覺(jué)麻醉與布比卡因類(lèi)似，但在人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性作用方面要好于RS-布比卡因。在臨床試驗(yàn)過(guò)程中，某些病人意外地靜脈注入大劑量羅哌卡因，但沒(méi)有人發(fā)生有害的全身性毒性反應(yīng)。另外，有人提出羅哌卡因經(jīng)硬膜外給藥時(shí)，會(huì)產(chǎn)生較明顯的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離，它能產(chǎn)生良好的止痛效果而其運(yùn)動(dòng)阻滯作用比布比卡因弱。十分適合用于神經(jīng)阻滯。2、神經(jīng)刺激器　傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯定位有賴(lài)于病人的配合針刺異感的出現(xiàn)，即異感定位，這難于準(zhǔn)確確定神經(jīng)的位置，獲得

4、滿(mǎn)意的阻滯效果，而且往往還易出現(xiàn)神經(jīng)損傷和出血等并發(fā)癥［7］。能否在體表精確的確定臂叢神經(jīng)的走行，并使局麻藥注入臂叢神經(jīng)是獲得滿(mǎn)意的臂叢神經(jīng)阻滯，是減少其并發(fā)癥的關(guān)鍵。神經(jīng)刺激器輔助定位用于臂叢神經(jīng)阻滯無(wú)需患者訴說(shuō)異感，憑借刺激器產(chǎn)生單個(gè)刺激波，刺激周?chē)窠?jīng)干，誘發(fā)該神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支所支配的肌纖維收縮，幫助準(zhǔn)確定位［8］。自上世紀(jì)初，已有應(yīng)用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下施行神經(jīng)阻滯的報(bào)道?，F(xiàn)代的神經(jīng)刺激器為操作醫(yī)生提供了反饋信息，增添了既客觀又確切的輔助技術(shù)手段。神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉具有對(duì)生理干擾小、麻醉效果確實(shí)、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。但成功率依賴(lài)于操作者的經(jīng)驗(yàn),尤其是深部神經(jīng)阻滯的成功率較低,限制

5、了其廣泛應(yīng)用。神經(jīng)刺激器技術(shù)提高了神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性與阻滯成功率,促進(jìn)了神經(jīng)阻滯的推廣。此項(xiàng)技術(shù)自引入國(guó)內(nèi)以來(lái),應(yīng)用日益廣泛,避免了不必要全麻的使用及并發(fā)癥的產(chǎn)生,提高了麻醉的安全性。3、置管連續(xù)用藥技術(shù)　克服了神經(jīng)阻滯單次注藥維持時(shí)間短的缺點(diǎn)，減少了呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥。4、與B超、磁共振等手段的結(jié)合　各種影像技術(shù)已逐漸與神經(jīng)阻滯結(jié)合，提高了神經(jīng)阻滯的精確性,減少并發(fā)癥和觀察局麻藥注入后的擴(kuò)散規(guī)律。體表多普勒超聲可定位粗大的神經(jīng),區(qū)分動(dòng)脈與靜脈,與神經(jīng)刺激器配合可提高神經(jīng)阻滯成功率,并用于引導(dǎo)深靜脈穿刺或動(dòng)脈穿刺。二、新的神經(jīng)阻滯定位方法：（一）神經(jīng)刺激器定位：

6、外周神經(jīng)刺激器的問(wèn)世，對(duì)神經(jīng)阻滯的麻醉是一突破性的進(jìn)展。改變了傳統(tǒng)異感法盲探式操作，精確定位所要阻滯的神經(jīng)，大大提高了麻醉的成功率，最大程度的減少了神經(jīng)損傷。80年代Meyer等對(duì)神經(jīng)刺激器及神經(jīng)阻滯針進(jìn)行了改進(jìn)，并廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯和神經(jīng)叢阻滯，從而促進(jìn)了神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的推廣。各種規(guī)格的刺激針均帶有絕緣膜的外鞘，僅在針尖導(dǎo)電。電流的集中，可以較正確地反應(yīng)發(fā)生肌肉收縮的部位；因?yàn)槭强拷窠?jīng)而非觸及神經(jīng)，故對(duì)神經(jīng)損害大大減少，定位較精確，用藥量減少，肥胖或觸剖標(biāo)志不清的病人，操作成功率明顯提高。神經(jīng)刺激儀是利用電刺激器產(chǎn)生脈沖電流傳送至穿刺針，當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時(shí)

7、，就會(huì)引起混合神經(jīng)去極化，而其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較易去極化出現(xiàn)所支配肌肉顫抽，這樣就可以通過(guò)肌顫抽反應(yīng)來(lái)定位，不必通過(guò)穿刺針接觸神經(jīng)產(chǎn)生異感來(lái)判斷。包括電刺激器、穿刺針、電極及連接導(dǎo)線(xiàn)。神經(jīng)刺激儀用于神經(jīng)定位時(shí)和常規(guī)神經(jīng)阻滯一樣須擺體位、定位、消毒鋪巾，進(jìn)針后接刺激器。開(kāi)始以2mA電流以確定是否接近神經(jīng)，2mA電流可使距離1cm運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化，然后調(diào)節(jié)穿刺針?lè)较?、深度及刺激器電流，直至以最小電?0.5-1mA)產(chǎn)生最大肌顫抽反應(yīng)，說(shuō)明穿刺針已接近神經(jīng)，此時(shí)停針，回吸無(wú)血和液