內備案材料(必斯營子中心衛(wèi)生院)

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1、內蒙古自治區(qū)與人體健康有關的病原微生物實驗室及實驗活動備案申請表實驗室名稱：臨床病原微生物實驗室實驗室防護級別：BSL-1實驗室負責人：實驗室設立單位：赤峰市寧城縣必斯營子中心衛(wèi)生院法定代表人：3填表須知一、實驗室設立單位要組織有關人員認真學習領會有關法律法規(guī)，認真閱讀相關說明，明確填表要求。二、填寫此表人應按本單位、本實驗室實際情況，如實、完整填寫各項內容。一個病原微生物實驗室填寫一份申請書。三、填寫此申請書一律用A4紙、計算機雙面打印，左側裝訂。法人代表與實驗室負責人需本人簽字，未經實驗室設置機構

2、法定代表人簽名的表格無效。四、本申請一式三份，并附電子版文件。一、實驗室設立機構及實驗室聲明本實驗室設立機構及本實驗室鄭重聲明：本實驗室設立機構及本實驗室已按《內蒙古自治區(qū)與人體健康有關的病原微生物實驗室和實驗活動備案管理辦法（試行）》要求，如實填寫了本實驗室有關情況，保證本申請書及有關附件所提供的信息真實、準確、完整。若所提供信息失實或有意隱瞞，本實驗室設立機構及本實驗室負責人及相關人員將承擔法律責任。單位法人代表：禹增光實驗室負責人：4二、申請備案實驗室設立機構概況單位名稱寧城縣必斯營子衛(wèi)生院單位

3、地址赤峰市寧城縣必斯營子鄉(xiāng)郵編024212法人代表禹增光電話0476-4073270傳真隸屬部門赤峰市寧城縣衛(wèi)生局現(xiàn)有固定資產總值（萬元）167萬元房屋建筑物面積（平方米）2329平方米人員構成情況職工總數(shù)24專業(yè)技術人員總數(shù)19博士生人數(shù)正高職稱人數(shù)碩士生人數(shù)副高職稱人數(shù)2本科生人數(shù)3中級職稱人數(shù)4?？萍耙韵聦W歷人數(shù)12初級及無職稱人數(shù)3現(xiàn)有病原微生物實驗室統(tǒng)計實驗室名稱防護級別實驗室負責人生化實驗室BSL-1王秀杰常規(guī)實驗室BSL-1王秀杰標本采集接收室BSL-1王秀杰4三、申請備案病原微生物實驗

4、室概況實驗室基本情況工作人員數(shù)高級職稱：0人中級職稱：0人初級職稱：1人其他：0人實驗室面積35平方米間數(shù)3間定向氣流有（√）無（）門禁裝置有（√）無（）若沒有，采用何種出入控制裝置：手動門鎖可自行關閉門有（）無（√）門是否有可視窗有（√）無（）防節(jié)支、嚙齒動物進入的設計有（√）無（）窗戶有（√）無（）是否有紗窗：有（√）無（）入口生物安全標識有（√）無（）黑暗狀態(tài)是否發(fā)光是（）否（√）實驗室裝修材料墻面：混凝土天花板：混凝土地面：地板磚實驗臺是否固定是（√）否（）實驗室設施設備生物安全柜1型號：購置

5、年月：是否有出廠檢驗合格證：有（）無（√）安裝后是否進行過檢測：是（）否（√）使用中是否進行定期檢測：是（）否（√）生物安全柜2型號：購置年月：是否有出廠檢驗合格證：有（）無（）安裝后是否進行過檢測：是（）否（）使用中是否進行定期檢測：是（）否（）高壓滅菌器型號：購置年份：是否有出廠檢驗合格證：有（）無（√）安裝后是否進行過檢測：是（）否（√）使用中是否進行定期檢測：是（）否（√）洗眼器有（）無（√）急噴淋裝置：有（）無（√）洗手池有（√）無（）若有，是否設置在出口處：是（）否（√）籠頭是否非手動：是

6、（）否（√）4冰箱有（√）無（）若有：-40℃冰箱：有（√）無（）；-80℃冰箱：有（）無（√）通訊工具電話（√），傳真（），網絡（√），對講機（）個人防護設備手套（√）口罩（√）眼罩或面罩（√）專用實驗服（√）防護服（）專用鞋或鞋套（）使用是否充足:是（√）否（）實驗室管理情況生物安全委員會生物安全文件危害評估報告標準操作程序應急預案人員培訓記錄事故報告制度人員健康監(jiān)護有（√）無（）有（√）無（）有（√）無（）有（√）無（）有（√）無（）有（√）無（）有（√）無（）有（√）無（）實驗室保藏的主要菌(

7、毒)保藏方式：集中保存（√　）分散保存（?。┍２卦O備或房間是否上鎖:是（√　）否（?。┦欠袷请p人雙鎖保藏：是（　）否（√?。嶒炇沂褂妙l率小于100天/年（）100-200天/年（）200-300天/年（）大于300天/年（√）填表說明：1．定向氣流：指實驗室具有壓力梯度設計，保證空氣受控制地定向流動。2．門禁裝置：指電子門禁系統(tǒng)。如無任何控制出入的裝置，可填無。3．可自動關閉的門：帶自動閉門器，不用手推便可自動關門。4．防節(jié)肢或嚙齒動物進入的設計：指紗窗等防蚊蟲設施和門檻（防鼠板）等防止鼠類進入的設

8、施。5．洗眼器：用于發(fā)生事故應急沖洗眼睛的器具或設施。6．生物安全文件：指實驗室內部實驗室生物安全管理制度、生物安全手冊等，應獨立成冊。7．危險評估報告：指實驗室所在單位或單位指定專門機構對實驗室所進行的工作的危害評估，包括所研究的病原體的致病性、危害等級（I-IV類）、傳播途徑、實驗室內可能的污染來源，實驗活動必需的實驗室生物安全等級等內容。8．人員健康監(jiān)護：包括是否保留人員的本底血清、相應的免疫接種、健康檢查、體溫監(jiān)控、因病缺勤管理等。9．實驗室保藏