病殘兒童醫(yī)學(xué)鑒定表

病殘兒童醫(yī)學(xué)鑒定表

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1、病殘兒童醫(yī)學(xué)鑒定表市病殘兒鑒定年第號縣(市):病殘兒童姓名:填表時間:年月日遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會印制病殘兒姓名性別出生年月年月日照片(二寸)加蓋公章父親姓名職業(yè)出生年月年月日工作單位父親姓名職業(yè)出生年月年月日工作單位公司家庭住址縣(市區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)街道(村)號村委會(居委會或單位)意見經(jīng)辦人:(公章)年月日鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)計生辦意見經(jīng)辦人:(公章)年月日縣(市、區(qū))衛(wèi)生計生辦意見負責(zé)人:經(jīng)辦人:(公章)年月日家系調(diào)查情況調(diào)查人:(簽字)年月日醫(yī)學(xué)鑒定記錄病史(妊娠史、分娩史、病兒發(fā)育及患病史等)實驗室檢查及特殊檢查項目(后附檢查報告單)(由鑒定組填寫)診斷及鑒定意見鑒定診斷:鑒定結(jié)論

2、:參加鑒定專家簽名:鑒定組長簽名:(鑒定專用章)年月日市級衛(wèi)生計生行政部門意見分管領(lǐng)導(dǎo)(簽字)(公章)年月日

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