資源描述：
《慢性支氣管炎病歷》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷紙門診號數(shù)：住院號數(shù)：066科別：內(nèi)科姓名：周雀娃性別：男年齡：73歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民床號：9床工作單位：農(nóng)民籍貫：陜西省咸陽市旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)甘店村初診：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病歷陳述者：患者本人記錄日期：2013年3月5日3pm間斷性咳嗽、咳痰10年，加重5天。于10年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為間斷性，較劇烈，痰為白色粘痰，量多，不易咳出，治療后癥狀消失，此后每年經(jīng)常發(fā)作，持續(xù)時間3月以上，均治療后癥狀消失。近5天來上述癥狀加重，無惡心嘔吐，
2、無頭痛，無視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶等癥狀，未進行治療。今特來我院住院治療，門診以“慢性支氣管炎-急性發(fā)作”收入我科。發(fā)病以來，食納少、睡眠差，大便少，小便正常。既往體健。否認有“肝炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認有重大外傷史，否認有手術(shù)、食物中毒、藥物食物過敏及輸血史。生于原籍，長于本地，生活居住條件一般，否認有疫水、疫區(qū)接觸史，否認有毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無不良生活嗜好。家人均健康，否認家族遺傳性疾病，否認家族中有傳染病史者。查體：T：36.3℃P：70次/分R：20次/分BP:130/50mmH
3、g。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，對答切題，步入病區(qū)，自動體位，查體配合；全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常；全身各淺表淋巴結(jié)均未觸及；頭顱外形正常，無瘢痕、壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤；眉毛無脫落，眼瞼無浮腫、下垂及閉合障礙，結(jié)膜無充血，無出血點、瘢痕及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，眼球運動自如，無斜視及震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約為3mm，對光反射靈敏；耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無異常分泌物，耳屏、乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，通氣良好，無鼻翼扇動，鼻中隔無彎曲，鼻粘膜無出血及膿性
4、分泌物，鼻旁竇無壓痛；口唇無紫紺，頰粘膜無出血點及潰瘍，無口臭，牙齦無紅腫、溢膿及壓痛，舌體大小正常，舌苔白薄，舌質(zhì)淡紅、潤澤、柔軟，伸舌居中，活動自如；咽無充血，扁桃體無腫大、膿點；雙腮腺區(qū)無腫大，無壓痛；頸軟，兩側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無畸形、無桶狀胸，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛；雙肺呼吸運動對稱，呼吸活動度對稱，語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，肺界正常，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及哮鳴旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁
5、姓名：周雀娃住院號：066病歷（二）音，語音共振無異常，未聞及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，未見異常搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)1cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界正常，心率70次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；脈率70次/分，節(jié)律齊，無脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動脈及橈動脈搏動良好對稱；腹平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹、瘢痕及靜脈曲張，未見胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹叩診呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音
6、正常，無振水音，未聞及血管雜音；肛門及外生殖器無異常；脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，活動自如；四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查無入院診斷：慢性支氣管炎-急性發(fā)作李振龍旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁姓名：周雀娃住院號：066病程記錄（一）2013年3月5日12pm患者周雀娃，女，73歲，農(nóng)民。以“間斷性咳嗽、咳痰10年，加重5天”之主訴入院。患者自述于10年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為間斷
7、性，較劇烈，痰為白色粘痰，量多，不易咳出，治療后癥狀消失，此后每年經(jīng)常發(fā)作，持續(xù)時間3月以上，均治療后癥狀消失。近5天來上述癥狀加重，無惡心嘔吐，無頭痛，無視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶等癥狀，未進行治療。今特來我院住院治療，門診以“慢性支氣管炎-急性發(fā)作”收入我科。發(fā)病以來，食納少、睡眠差，大便少，小便正常。既往體健。查體：T：36.3℃P：70次/分R：20次/分BP:130/50mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，對答切題，步入病區(qū)，自動體位，查體配合；全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點、淤斑
8、、肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常；全身各淺表淋巴結(jié)均未觸及；頭顱外形正常，無瘢痕、壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤；眉毛無脫落，眼瞼無浮腫、下垂及閉合障礙，結(jié)膜無充血，無出血點、瘢痕及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，眼球運動自如，無斜視及震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約為3mm，對光反射靈敏；耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無異常分泌物，耳屏、乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，通氣良好，無鼻翼
