糖皮質(zhì)激素的骨科臨床應用

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1、糖皮質(zhì)類激素的骨科臨床應用北京大學人民醫(yī)院關節(jié)中心林劍浩2注射藥物注射劑量注射方法糖皮質(zhì)類激素的骨科臨床應用3北京延慶女，56歲，左跟周疼痛一月08.4.71st局封，個體診所08.4.142nd局封08.4.243rd局封（有爭議）08.4.27跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱修復08.7.6再次斷裂，張家口醫(yī)院手術由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）4由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）注射方法：直筋注射法注射次數(shù)：每周一次，連續(xù)3次注射劑量：共20ml，曲安奈德20mg注射藥物：維生素B1，B6，B12，病毒靈，慶大霉素，利多卡因，曲安奈德（贅生物）5由醫(yī)療事故鑒定案引

2、發(fā)的思考（1）個體醫(yī)療診所延慶縣醫(yī)院？6關節(jié)腫痛，骨科門診關節(jié)腔注射得保松3天后，腫脹加重，去急診，說沒事第6天，關節(jié)感染，靜脈輸抗生素一周第14天，關節(jié)鏡沖洗，制動第2個月，關節(jié)僵硬，功能障礙。由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（2）北京西城女，60，骨性關節(jié)炎7定為三級乙等醫(yī)療事故。由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（2）8由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1+2）該不該打打什么打多少怎樣打記錄告知引出的問題地位治療地位關節(jié)置換術456EULAR對骨關節(jié)炎藥物治療的建議10乙酰氨基酚或NSAID123阿片類藥物±對乙酰氨基酚緩解癥狀的OA慢作用藥物SYSADOA關節(jié)內(nèi)注射長

3、效糖皮質(zhì)激素局部應用（例如NSAID、辣椒素）11關節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解關節(jié)炎癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好負重關節(jié)局限性痛對糖皮質(zhì)激素療效不佳美國風濕病學會，骨科學會OA指南12美國風濕病學會，骨科學會OA指南美國風濕病學會指南：強調(diào)關節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射與口服藥物在治療中具有同等地位13中華醫(yī)學會骨科學會/中華醫(yī)學會風濕學會對于骨性關節(jié)炎患者的治療指南推薦：中華醫(yī)學會骨科學會和風濕病學會OA指南14激素局部封閉和關節(jié)內(nèi)注射的作用關節(jié)內(nèi)或局部治療可作為單一治療方式或口服鎮(zhèn)痛藥的輔助治療關節(jié)炎癥

4、時注射糖皮質(zhì)激素療效最好推薦選擇長效糖皮質(zhì)激素使用方法注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題炎性關節(jié)炎長效糖皮質(zhì)激素，減少同一部位注射次數(shù)跟腱腱鞘炎短效中效、溶解性更強糖皮質(zhì)激素制劑，避免軟組織萎縮或跟腱斷裂肌腱炎腱鞘炎注射到肌腱周圍或鞘內(nèi)，切忌直接注射到肌腱上關節(jié)周圍注射注射到韌帶周圍，切忌韌帶內(nèi)注射局部注射后關節(jié)適當制動，負重關節(jié)應休息24小時17注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題短效：氫化考的松1中效：潑尼(強的)松龍4甲基強的松龍5長效：氟羥強的松龍*5（曲安奈德）抗炎*可溶性差，不宜軟組織注射18注射安全劑量取決于關節(jié)大小控制注射容積避免關節(jié)囊周圍過度膨脹ByGre

5、goryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85關節(jié)大小體積ml大關節(jié)(膝、踝、肩)1-2中關節(jié)(肘、腕)0.5-1小關節(jié)(指趾間關節(jié))0.1-0.5注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題19注射安全劑量取決于關節(jié)大小關節(jié)大小甲基強的松龍大關節(jié)(膝、踝、肩)40~80mg中關節(jié)(肘、腕)10~40mg小關節(jié)(指趾間關節(jié))5~10mg膝關節(jié)注射入路：患者仰臥位，膝關節(jié)伸直，肌肉放松，針頭從髕骨上極外側一指處進入。關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法21注射

6、糖皮質(zhì)激素合理應用問題22有炎癥伴有滲出的先行抽吸，再注藥可單獨應用，也可與其它口服藥合并應用不能長期反復應用，同一部位不超4次/年中華醫(yī)學會風濕病學會，診治指南-骨關節(jié)炎診治指南(草案)，中華風濕病學雜志2003;7:11注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題23注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題經(jīng)保守治療2月無效短、中效制劑兩次注射間隔≥6周同一部位≤3次休息2周，避免重體力活動6周SpeedCA,BMJ,2001;323:382療效治療效果得寶松——強效速效長效療效治療效果得寶松——強效速效長效療效治療效果得寶松——強效速效長效27肌腱病局部封閉治療的效果28肌腱病局部

7、封閉治療的效果MurphyD,etal.JHandSurg.,1995;20A:628培他米松+利多卡因141071%利多卡因10220%LambertMA,etal.JHandSurg.,1992;17B:69.甲基潑尼松龍醋酸脂+利多卡因60%利多卡因16%得寶松與玻璃酸鈉合用比單用玻璃酸鈉療效高吳建紅，楊麗華等，復方倍他米松聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關節(jié)炎60例，臨床藥學，2004年第13卷第12期得寶松顯著緩解疼痛VAS評分時飛，孟嵐，關節(jié)腔內(nèi)注入嗎啡、布比卡因和得寶松用于膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察，臨床麻醉學雜志2004年5月第20卷第5期，301結

8、論使用糖皮質(zhì)激素能夠顯著緩解術后疼痛減少鎮(zhèn)痛藥物的應用減少制動時間