圍術期過敏反應和類過敏反應

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1、苗美娟圍術期過敏反應和類過敏反應麻醉用藥屬于一種相對獨特的用藥方式，它通常需要在較短的手術過程中使用多種藥物。然而，任何藥物的使用都可能導致嚴重的過敏和類過敏反應。隨著醫(yī)療技術水平的提高，該類反應的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，已引起各發(fā)達國家的廣泛重視，也使得過敏和類過敏反應成為目前國際麻醉界的研究熱點之一。定義在免疫學中，將抗原（或半抗原）再次進入預先致敏的機體并與其特異性抗體相結(jié)合而激發(fā)的不良反應，稱為過敏反應（即Ⅰ型變態(tài)反應）。然而，臨床所用的許多藥物既不是抗原也不是半抗原，當其與機體第1次接觸

2、即發(fā)生反應，其臨床表現(xiàn)與過敏反應相似，稱此為類過敏反應或過敏樣反應區(qū)別過敏反應和類過敏反應十分重要。如為前者，再次接觸致敏物質(zhì)（抗原）時反應增強，病人可致命；后者則不然，再次接觸時反應不一定增強，甚至全無反應。圍手術期類過敏反應并不少見，且有增多趨勢。其原因有:①臨床應用的新藥不斷增多；②臨床用藥的復雜性；③反復給予同一藥物或快速給藥；④不適當?shù)乃幬锘旌?；⑤輸液（血）用具的重復使用等。雖然經(jīng)及時治療大多數(shù)并無不良后果，但嚴重反應仍可致命，死亡率約6%。麻醉中過敏反應和類過敏反應機制與誘因診斷治療與預防發(fā)

3、病機制在過敏反應中，致敏和激發(fā)是兩個不可缺少的階段，釋放過敏介質(zhì)的是肥大細胞和嗜堿粒細胞，介質(zhì)有組胺、血小板活化因子、前列腺素D2、白三烯、緩激肽、5-羥色胺、C4、各種趨化因子等。其病理改變以毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮和嗜酸粒細胞浸潤為主要特點。過敏反應在四種超敏反應中發(fā)生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現(xiàn)癥狀，具有明顯個體差異和遺傳背景。發(fā)病機制類過敏反應是一種無免疫系統(tǒng)參與的，由化學性或藥理性介導的，首次用藥即表現(xiàn)出與過敏反應相似癥狀的臨床反應。它系藥物直接刺激肥大細胞和嗜堿粒細胞而釋放

4、大量組胺，由此產(chǎn)生過敏反應樣癥狀。組胺釋放量與藥物劑量和注射速度相關，小量或緩慢給藥可減少組胺釋放。組胺釋放可以引起支氣管收縮，腸道平滑肌收縮，血管通透性增加，肺血管收縮，誘發(fā)瘙癢，皮膚血管擴張及心臟應激性增加。血小板活化因子為一種脂質(zhì)介質(zhì)，可引起人類血小板聚集，亦能引起肺及腸平滑肌收縮，并收縮血管引起肺動脈高壓，肺水腫和肺順應性降低。前列腺素D2(PGD2)是人類肥大細胞環(huán)氧化酶的主要代謝產(chǎn)物，可以引起血管收縮，腸和肺的平滑肌收縮，PGD2可以引起顏面潮紅及低血壓。白三烯的生物活性強且范圍廣，可以使得

5、氣道粘液分泌增加，支氣管收縮，特別是對周圍氣道上述作用更強。誘因1.麻醉藥物靜脈麻醉藥麻醉中使用的全麻藥物如硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚等均易發(fā)生過敏反應，主要由其賦形劑誘發(fā)，如丙泊酚乳劑和依托咪酯乳劑中的油酸鈉、卵磷脂、大豆油及甘油。局部麻醉藥普魯卡因、利多卡因等發(fā)生過敏性休克的病例國內(nèi)外均有報道。酯類局麻藥普魯卡因較易引起過敏反應，其分解代謝產(chǎn)物——氨苯甲酸具有高度抗原性和復合性。酰胺類則少見。肌肉松弛藥幾乎所有的肌肉松弛藥都可能誘發(fā)肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放組胺，引起類過敏或過敏反應，占到了

6、全身麻醉過程過敏反應的半數(shù)以上。其發(fā)生率箭毒約為70%，琥珀膽堿約為40%，維庫溴銨約為37%，阿曲庫銨約為6.8%，泮庫溴銨相對較低。肌肉松弛藥的過敏或類過敏反應多存在交叉反應，即病人對一種肌肉松弛藥過敏時，對另一種也可能過敏，這與它們之間的化學結(jié)構(gòu)類似有關。麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡的組胺釋放可達100%，靜脈注射后常見皮膚潮紅和蕁麻疹，系直接刺激肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放組胺所致，因此屬于類過敏反應。哌替啶、芬太尼（釋放率20%~25%）和阿芬太尼（10%）均有組胺釋放作用。2.術中使用的其他藥物手術中使用

7、的各種抗生素、血液制品、膠體擴容劑、魚精蛋白、造影劑、止血藥物如抑肽酶和凝血酶、手術材料如骨水泥和乳膠橡膠材料等均有可能產(chǎn)生嚴重的過敏性休克。甚至有報道在使用阿托品的過程中發(fā)生過敏反應。引起類過敏反應的藥物不止這些。其實經(jīng)靜脈給予的物質(zhì)幾乎都有可能發(fā)生，包括氫化可的松和潑尼松。無論是過敏還是類過敏反應中，女性發(fā)病率都在男性的一倍以上，這主要是因為女性大量接觸化妝品所致。癥狀過敏反應臨床癥狀分為4級：Ⅰ級：僅僅出現(xiàn)皮膚癥狀；Ⅱ級：出現(xiàn)明顯的但尚無生命危險的癥狀，包括皮膚反應，低血壓（血壓下降30%伴其它不

8、可解釋的心動過速）；Ⅲ級：出現(xiàn)威脅生命的癥狀，包括心動過速或心動過緩，心律失常及嚴重的氣道痙攣；Ⅳ級：循環(huán)無效，心肺驟停診斷似乎出現(xiàn)過敏反應甚至是過敏性休克的表現(xiàn)是十分明顯而易于診斷的。但是，在實際工作中麻醉醫(yī)生往往不能及時的診斷出過敏反應的存在，甚至忽視過敏反應的發(fā)生。原因可能是麻醉醫(yī)生更傾向于將各種主訴和體征的改變和麻醉及手術相關聯(lián)，進而從這些方面找尋原因。心律增快易于認為是麻醉過淺鎮(zhèn)痛不足而給予阿片類藥物。血壓下降更多考慮手術出血或者