個案護理（1）課件

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1、個案護理報告清風(fēng)徐來病例簡介患者黃光華，男，56歲，農(nóng)民，已婚，因突發(fā)性左側(cè)肢體無力、伴口角歪斜4小時，于2015-03-0919:20由門診車床收入腦病科治療。現(xiàn)病史（代訴）患者緣于4小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，站立不能，活動受限，跌倒在地，并出現(xiàn)口角歪斜，言語不利，含糊不清。路人發(fā)現(xiàn)后將其送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，癥狀無好轉(zhuǎn)。由急診擬“腦梗死”收入我院，入院癥見：神清，精神倦，言語不利，含糊不清，左側(cè)肢體無力，車床入院，納眠一般，帶尿管尿袋入院，大便未排。既往史5年余前發(fā)現(xiàn)有高血壓病史，最高收縮壓200mmHg，未規(guī)則治療。5年前有過腦梗塞病史，治療后無明顯后遺癥。體格檢查

2、入院時T:37.0℃，P:85次/分，R:23次/分，BP:210/121mmHg。神志清醒、精神疲倦、色澤正常、形體中等、車床入院，語言不利，吐詞不清、呼吸平穩(wěn)，舌暗淡、苔薄白，脈弦滑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。輔助檢查頭顱MR：1、右側(cè)大腦半球額、顳、頂、枕葉大面積新鮮腦梗塞。2、頭顱MRA提示腦動脈硬化。生化：鉀3.45(mmol/L)葡萄糖7.4(mmol/L)肌酸激酶345(U/L)肌酸激酶同工酶30.0(U/L)。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目15.51(10^9/L)血紅蛋白169.00(g/L)中性細(xì)胞比率89.00(%)心電圖：心肌缺血。腹部B超：右腎

3、結(jié)石（多發(fā)），前列腺肥大。診斷中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)主證：風(fēng)痰阻絡(luò)西醫(yī)診斷：1、大面積腦梗死2、高血壓3級極高危組3、腦動脈硬化癥4、血脂異常5、心肌缺血6、右腎結(jié)石7、前列腺肥大治療方案1、中醫(yī)以熄風(fēng)化痰通絡(luò)為治法。2、西醫(yī)予護胃、脫水、抗血小板、抗凝、營養(yǎng)腦細(xì)胞、疏通血管、改善循環(huán)、控制血壓等對癥支持治療。治療經(jīng)過入院后予告病重，中流量吸氧，上心電監(jiān)護，停留尿管，加強脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、糾正電解質(zhì)紊亂、排痰、預(yù)防壓瘡等對癥支持治療。密切觀察病情變化。入院后第二天患者出現(xiàn)淺昏迷狀，呼之不應(yīng)，發(fā)熱，多痰難咯，進食困難，左側(cè)肢體無力，雙肺呼吸音粗，可聞少許痰鳴音，雙側(cè)瞳孔等圓

4、大，直徑約2.0mm，對光反射遲鈍。痰多，發(fā)熱，血白細(xì)胞高，予“青霉素、氨溴索”抗感染化痰治療，停留胃管鼻飼。經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，配合高壓氧減輕顱腦水腫，予中藥封包熱敷，針灸理療，加強肢體功能鍛煉。經(jīng)過51天治療和護理，患者精神可，對答切題，言語流利，無頭暈、頭痛，左側(cè)肢體較前有力，二便調(diào)于2015-4-30出院。護理診斷（一）意識障礙與風(fēng)痰阻絡(luò)，肝風(fēng)內(nèi)動，上擾清竅有關(guān)（二）低效型呼吸型態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)（三）有窒息的危險（四）語言溝通障礙與舌絡(luò)瘀阻有關(guān)（五）皮膚的完整性受損（六）軀體活動障礙：與偏癱及平衡能力降低有關(guān)（七）生活自理能力下降：與偏癱有關(guān)（八）知識缺乏：缺乏疾

5、病防治的有關(guān)知識（九）大便型態(tài)異常-便秘（十）有受傷的危險：與疾病致軀體活動障礙有關(guān)（十一）潛在并發(fā)癥：腦疝與腦梗死引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)（十二）潛在并發(fā)癥：尿管相關(guān)性泌尿感染（十三）潛在并發(fā)癥：靜脈血栓形成護理措施（一）意識障礙與風(fēng)痰阻絡(luò)，肝風(fēng)內(nèi)動，上擾清竅有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者昏迷期間得到適當(dāng)措施搶救，使患者盡快醒。1.密切觀察神志、生命體征等變化，及時報告醫(yī)師，配合搶救。2.保持病室空氣流通，保持安靜。3.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，保持呼吸道通暢等。4.預(yù)防壓瘡發(fā)生。5.眼瞼不能閉合時，覆蓋生理鹽水紗布或涂金霉素眼膏；做好口腔護理。6.遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)飲食，如米湯等。7.留置導(dǎo)

6、尿，做好尿管護理。評價：患者昏迷期間得到適當(dāng)措施搶救，使患者很快蘇醒。（二）低效型呼吸型態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢，呼吸正常。1.抬高床頭,有利于呼吸。2.給予氧氣吸入，保持輸氧管道通暢，以改善腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)。3.鼓勵患者有效咳嗽,深呼吸,及時清除呼吸道的分泌物,按醫(yī)囑每日給與超聲霧化治療兩次。4,在患者呼吸困難時陪伴患者,使其得到安全感,以減少焦慮和恐懼,利于呼吸。5.穿寬松柔軟的衣服,以免影響呼吸。6.觀察患者呼吸頻率,節(jié)律和深度,如發(fā)現(xiàn)呼吸費力、呼吸緩慢、咳嗽無力、吞咽困難時備好氣管插管,機械通氣設(shè)備,隨時準(zhǔn)備配合搶救。7.吸痰前先拍背，拍背時由

7、下至上，由外而內(nèi)，用力適中、均勻，以松動痰液，便于吸出。評價:患者呼吸道通暢，呼吸正常。（三）有窒息的危險與神志不清、進食困難有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道通暢，沒發(fā)生窒息。1.嚴(yán)密觀察患者面色、神態(tài)、嗆咳情況，及時發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，隨時采取應(yīng)對措施。2.協(xié)助患者采取合適體位，取坐位或半臥位，臥床不起者，嘔吐時應(yīng)將頭偏向一側(cè)，以防止窒息。3.嗆咳時，可輕拍患者背部，必要時協(xié)助吸出胃內(nèi)容物，以防嗆入氣道。4.準(zhǔn)備好吸引容器和吸管，以備隨時使用，確保病人呼吸道通暢。5.若病人煩躁不