新版住院醫(yī)療險及意外醫(yī)療險常見問題[1]

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1、新版住院醫(yī)療險及意外醫(yī)療險常見問題[1]新版住院醫(yī)療險及意外醫(yī)療險Q﹠AQ1：此次新版涉及哪些產(chǎn)品？A1：根據(jù)監(jiān)管規(guī)定：1、“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”納入“社會醫(yī)療保險”范疇；2、費用型醫(yī)療保險產(chǎn)品必須根據(jù)被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率等方面予以區(qū)別對待?；谝陨蟽牲c，此次調(diào)整了住院醫(yī)療險的社保定義，重新開發(fā)了新版意外醫(yī)療險，涉及產(chǎn)品明細詳見下表：改造產(chǎn)品老產(chǎn)品名稱老產(chǎn)品代碼新產(chǎn)品名稱新產(chǎn)品代碼平安附加意外傷害醫(yī)療保險（2008）519平安附加意外傷害醫(yī)療保險（A）527平安附加意外傷害醫(yī)療保險（

2、B）528平安附加無憂意外傷害524平安附加無憂意外傷害醫(yī)療保險（A）529醫(yī)療保險平安附加無憂意外傷害醫(yī)療保險（B）530平安附加住院費用醫(yī)療保險（A）（險種代碼：507）調(diào)整平安附加住院費用醫(yī)療保險（B）（險種代碼：508）產(chǎn)品平安附加健享人生住院費用醫(yī)療保險（A）（險種代碼：521）平安附加健享人生住院費用醫(yī)療保險（B）（險種代碼：522）Q2：產(chǎn)品的變化點有哪些？A2：改造產(chǎn)品和調(diào)整產(chǎn)品的變化點如下：改造產(chǎn)品變化點概要說明區(qū)分社保與非社保條款A款：不享有社保公費醫(yī)療的人群；B款：享有社保公費醫(yī)療的人群實行差別費率A款：

3、與原產(chǎn)品費率保持一致；B款：費率是A款費率的90%。提供保證續(xù)保提供5年保證續(xù)保B款主要責任理賠時具有社保身份：意外醫(yī)療保險金計算方法同意外醫(yī)療08，均為=MIN(實際費用-100，實際費用-已取得補償，給付限額)；理賠時不具有社保身份：意外醫(yī)療保險金=MIN[(實際費用-100)*80%，（實際費用-已取得補償）*80%，給付限額]社保采用新定義新農(nóng)合納入社保范疇，即社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、特困居民醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。調(diào)整產(chǎn)品變化點產(chǎn)品條款變化。新農(nóng)合納入社

4、保范疇，即社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、特困居民醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。不變點產(chǎn)品責任、費率、名稱、代碼、規(guī)則、傭金均不變Q3：新版產(chǎn)品何時上市？A3：2010年3月20日。Q4：新版意外醫(yī)療險產(chǎn)品A款如何進行理賠？A4：意外醫(yī)療保險金計算方法與意外醫(yī)療08一致，均為=MIN(實際費用-100，實際費用-已取得補償，給付限額1)。Q5：新版意外醫(yī)療險產(chǎn)品B款如何進行理賠？A5：分為兩種情況：第一，若發(fā)生保險事故時，被保險人仍享有社保公費醫(yī)療保障：意外醫(yī)療保險金=MIN

5、(實際費用-100，實際費用-已取得補償，給付限額)；第二，若發(fā)生保險事故時，被保險人不享有社保公費醫(yī)療保障：意外醫(yī)療保險金=MIN[(實際費用-100)*80%，（實際費用-已取得補償）*80%，給付限額]。案例：李先生，30歲，一類職業(yè)，購買意外醫(yī)療（B）10000元，合同生效半年后，因遭受意外傷害進行治療，社保賠付范圍內(nèi)合理且必要的醫(yī)療費用支出為8000元：若發(fā)生事故時，李先生仍享有社保公費醫(yī)療保障：一、本年度已從平安獲得意外醫(yī)療保險賠付3000元意外醫(yī)療保險金=MIN（8000-100，8000-0，10000-300

6、0）=7000二、本年度未從平安獲得意外醫(yī)療保險賠付（1）且理賠時獲得社保公費醫(yī)療報銷5000元意外醫(yī)療保險金=MIN（8000-100，8000-5000，10000-0）=3000元（2）且理賠時獲得社保公費醫(yī)療報銷5000元，其他渠道補償2000元意外醫(yī)療保險金=MIN（8000-100，8000-5000-2000，10000-0）=1000三、若發(fā)生事故時，李先生不享有社保公費醫(yī)療保障：理賠時獲得其他渠道補償3000元，可獲得賠付意外醫(yī)療保險金=MIN((8000-100)*80%,(8000-3000)*80%,

7、10000-0)=4000元Q6：新版產(chǎn)品上市后，投保舊版產(chǎn)品的客戶有何影響？A6：對于投保了舊版住院費用（A）或健享人生（A）的新農(nóng)合客戶，可以選擇轉(zhuǎn)換新版住院費用（B）或健享人生（B），也可以選擇保留原產(chǎn)品；對于投保了舊版意外醫(yī)療08或無憂意外醫(yī)療的客戶，可以選擇退舊買新，也可以選擇保留原產(chǎn)品。Q7：在投保新版產(chǎn)品時，投保書的填寫有何變化？A7：根據(jù)產(chǎn)品變化，總公司將對舊版投保書進行修改，但考慮到目前舊版投保書還有很多存量，對于在投保時仍使用舊版投保書的情況作如下處理：1、劃掉投保書第2頁中社保定義，即“此處所稱的社會醫(yī)療保險

8、指目前國內(nèi)城鎮(zhèn)居民按照國家有關規(guī)定參加的社會醫(yī)療保險，不包括農(nóng)村合作醫(yī)療”；（如圖1）1給付限額=保險金額—本年度已賠付金額請手工劃掉請手工劃掉圖12、客戶投保新版意外醫(yī)療險產(chǎn)品時，不要在“一年期意外險”欄目中勾選，在該欄目上方附加險欄目中填寫。（