缺血性心肌病介入治療

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1、缺血性心肌病的介入治療PCIforIschemicCardiomyopathy清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心黃超聯(lián)1Burch等于1970年正式命名冠脈病變所致心肌長期缺血引起心肌彌漫性纖維化臨床上酷似擴(kuò)張型心肌病的一組癥候群1995年wHO／ISFC工作組將ICM定義為表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病伴心功能不全但不能用冠狀動(dòng)脈病變或缺血損傷程度來解釋的收縮功能受損AS導(dǎo)致慢性長期心肌缺血,壞死,彌漫性心肌纖維化臨床特征：心臟擴(kuò)大,心律失常,心力衰竭冠心病的終末期，又稱心力衰竭型和心律失常型冠心病冠狀動(dòng)脈以多支病變,高度狹窄或完全閉塞為主缺血性心肌病ischemiccardiomyopathy,ICM2預(yù)

2、后不良,存活率低藥物治療效果差EF<35%患者4年存活率35%一60%廣泛的CA病變是其生存期縮短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素缺血性心肌病的發(fā)病率不斷增高人口老齡化急診PCI延長ACS事件HF患者的生存時(shí)間缺血性心肌病ischemiccardiomyopathy,ICM3二、主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女=2:1血脂異?！叭咭坏汀?2倍)4動(dòng)脈粥樣硬化的病因高年齡：多見于40歲以上，49歲以后進(jìn)展較快。目前認(rèn)為本病根植于青年、發(fā)展于中年、發(fā)病于老年高血脂：血液中總膽固醇、甘

3、油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正常血壓者的4倍，冠狀動(dòng)脈硬化病人60~70%有高血壓5臨床分類Pantely分類：限制型及擴(kuò)張型限制型缺血性心肌病心室舒張功能減退為病生基礎(chǔ)，即僵硬心臟綜合征心影及心室腔增大不明顯臨床有心肌缺血及左心功能不全等表現(xiàn)心臟收縮功能正?；騼H輕度受損擴(kuò)張型缺血性心肌病心室腔明顯擴(kuò)大，慢性充血性心力衰竭為表現(xiàn)心絞痛見于病程的某一時(shí)期，每隨HF癥狀的加劇而減輕心律失常以室性早搏、心房顫動(dòng)及左束支傳導(dǎo)阻滯血栓性栓塞癥狀14％～24％，好發(fā)于心房顫動(dòng)及心腔明顯擴(kuò)大者6臨床診斷凡患者存在心臟擴(kuò)大、心力衰竭及心絞痛等典型臨

4、床表現(xiàn)，且有明確冠心病病史者，在排除其他導(dǎo)致心臟擴(kuò)大原因后即應(yīng)考慮肯定條件有患冠狀動(dòng)脈疾病的依據(jù)(心絞痛、心肌梗死、冠脈造影陽性)心臟明顯擴(kuò)大頑固性心力衰竭否定條件除外冠心病并發(fā)癥(室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全)引起的心力衰竭除外其他心臟病或其他原因所致心臟增大和心力衰竭7病理生理機(jī)制冬眠心肌、彌漫性心肌纖維化或多灶性心肌梗死，單獨(dú)或相互組合缺血心肌致心室機(jī)械作功受抑冬眠心肌累及心室肌興奮收縮耦聯(lián)自主神經(jīng)紊亂致心臟調(diào)控失衡細(xì)胞因子損傷心室舒縮功能冠心病所致心衰在不同階段機(jī)制不同。心絞痛患者僅有心肌缺血，在癥狀發(fā)作時(shí)可有心臟收縮和（或）舒張功能異常，如果范圍較大會(huì)導(dǎo)致一過性心衰心肌長期嚴(yán)重

5、缺血可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)變化，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，引起充血性心衰MI時(shí)心衰與壞死心肌的部位和數(shù)量相關(guān)壞死心肌≤20%，且處于非重要部位，EF可正常壞死心?。?0%或累及重要收縮部位，EF降低，患者心衰。8冬眠心肌及其意義冬眠心肌hibernatingmyocardium是指由于慢性冠狀動(dòng)脈血流減少所致的靜息狀態(tài)下可逆性心肌的功能受損的狀態(tài)存活的心肌，收縮功能慢性受損自我保護(hù)機(jī)制，灌注與收縮匹配CA嚴(yán)重狹窄時(shí)減輕心肌缺血及細(xì)胞損傷嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的患者十分常見核素心室造影檢出結(jié)果52%的運(yùn)動(dòng)功能降低心肌節(jié)段7%無運(yùn)動(dòng)或反常搏動(dòng)的節(jié)段病理檢查為完全正常的心肌在有大量存活心肌的節(jié)段，嚴(yán)重受損的左

6、室節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能在血管重建術(shù)后可迅速改善9冬眠心肌及其檢測(cè)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段鑒別冬眠心??？或梗死瘢痕區(qū)？梗死區(qū)中有無存活心肌？存活心肌檢測(cè)指標(biāo)心絞痛史敏感性和特異性不夠心電圖非Q波MI、R波持續(xù)存在、持續(xù)T波倒置以及一過性Q波18F-FDG-PET心肌代謝顯像金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)預(yù)示室壁運(yùn)動(dòng)改善敏感性88%，特異性73%99TC-MIBI/18F-FDG同時(shí)采集法（DISA）SPECT多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖心臟磁共振10未接受心肌再血管化的ICM患者的病死率高有心肌存活的條件下，血運(yùn)重建降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，有利于遠(yuǎn)期生存SOLVD(StudyofLeftVentricularDysfunction)試

7、驗(yàn)4510例患者中有35％的患者CABG3年隨訪中其總病死率較內(nèi)科保守治療低26%當(dāng)缺血或冬眠心肌與嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān)，且狹窄的遠(yuǎn)端血管腔比較通暢并適合外科血管旁路手術(shù)時(shí)，十分適合施行CABG血運(yùn)重建治療11多支血管病變的PCI治療12多支血管病變的PCI與CABG比較多支血管病變進(jìn)行PCI治療或CABG治療，住院期間病死率及心肌梗死的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義長期病死率、心肌梗死的發(fā)生率在PCI