原發(fā)性肝癌的綜合治療.doc

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1、原發(fā)性肝癌的綜合治療【摘要】目的探討以手術(shù)為主綜合治療原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥及患者生存率情況。方法總結(jié)1998年1月～2002年12月手術(shù)切除的112例原發(fā)性肝癌患者。手術(shù)類型包括：右三葉切除術(shù)、左三葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、左外葉切除術(shù)、右后葉切除術(shù)、肝方葉切除術(shù)、肝部分切除術(shù)等。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行肝動(dòng)脈造影，未發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)者給予預(yù)防性化療，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者給予化療栓塞后分別給予再次手術(shù)、射頻或無水酒精注射治療。結(jié)果全組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%（15/112）。并發(fā)癥包括術(shù)后出血、腹腔積液、肝功能衰竭、膽汁

2、漏、上消化道出血，發(fā)生率分別為4.5%(5/112)、3.6%(4/112)、2.7%(3/112)、1.8%(2/112)、0.9%(1/112)。全組1、3、5、7年生存率分別為89.6%、56.8%、41.0%、32.7%。結(jié)論肝癌行手術(shù)切除后的密切檢查、隨訪，及時(shí)有效的治療，是提高患者5年生存率的有效方法?！　　娟P(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；手術(shù)切除；綜合治療　　我組自1998年1月～2002年12月采用以手術(shù)切除為主的綜合療法治療原發(fā)性肝癌112例。肝癌切除后根據(jù)不同情況給予血管介入治療、射頻治療或無水酒精射頻治療，提高了生存

3、率，現(xiàn)報(bào)告如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料112例原發(fā)性肝癌中，男96例，女16例，年齡15～78歲，平均50.3歲。有乙肝病史者96例（85.7%），丙型肝炎史者7例（6.3%）（4例合并乙肝病毒感染）。肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)90例，B級(jí)22例。按國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期16例（14.3%），Ⅲ期44例（39.3%），Ⅳa期52例（46.4%），全組患者均經(jīng)手術(shù)病理診斷?！　?.2方法（1）術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRI明確腫物的位置、大小、數(shù)量。采用靜脈吸入復(fù)合全麻，經(jīng)肋緣下斜切口入腹，常規(guī)采用一次性肝門阻

4、斷法，阻斷入肝血流后切肝，部分患者未行阻斷肝門入肝血流。術(shù)中用超聲刀解剖肝實(shí)質(zhì)，肝內(nèi)處理血管，肝創(chuàng)面采用氬氣刀止血及蛋白膠噴灑肝斷面，部分患者采用大網(wǎng)膜覆蓋。蒸餾水浸泡腹腔后沖洗，常規(guī)留置腹腔引流管。肝切除方式有：右三葉切除術(shù)、左三葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、左外葉切除術(shù)、右后葉切除術(shù)、肝方葉切除術(shù)、肝部分切除術(shù)等。（2）術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管行肝動(dòng)脈造影，無腫物復(fù)發(fā)者行5-FU、MMC、E-ADM預(yù)防性化療。發(fā)現(xiàn)腫物復(fù)發(fā)者，行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，術(shù)后第3～4周根據(jù)不同情況，分別給予再次手術(shù)切

5、除治療、射頻治療或無水酒精注射治療。（3）全組行第2次手術(shù)切除4例，第3次手術(shù)切除1例，當(dāng)腫物位置較深，患者余肝難以承受再次手術(shù)切除時(shí)，給予射頻治療8例，無水酒精注射治療26例，當(dāng)腫物復(fù)發(fā)為肝內(nèi)多發(fā)播散灶或腫物較大、肝功能較差，給予單純行化療栓塞術(shù)。（4）部分患者條件允許可配合生物免疫治療，如免疫核糖核酸、白細(xì)胞介素-2、胸腺肽等治療。乙肝病毒檢測(cè)大三陽或HBV-DNA陽性伴ALT增高者給予抗病毒治療，如賀普丁、胸腺肽等。4　　2結(jié)果　　2.1全組肝切除術(shù)方式見表1。　　2.2肝切除術(shù)后并發(fā)癥全組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%(

6、15/112)，見表2?！　”?112例肝切除術(shù)方式（略）　　表2112例肝切除術(shù)后并發(fā)癥（略）　　經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥主要為發(fā)熱及化療藥物引起的消化道反應(yīng)、造血系統(tǒng)抑制及肝腎功能受損，經(jīng)對(duì)癥處理多好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組射頻治療后出現(xiàn)高熱2例，未出現(xiàn)內(nèi)出血及臟器損傷等嚴(yán)重情況。無水酒精注射主要并發(fā)癥為疼痛、發(fā)熱，發(fā)生率較低，程度較輕。本組術(shù)后6個(gè)月、1年、3年復(fù)發(fā)率分別為26.0%、37.0%、71.0%。生存率統(tǒng)計(jì)采用壽命表法，全組術(shù)后1、3、5、7年生存率分別為89.6%、56.8%、41.0%、32.7%?！　?

7、討論　　以手術(shù)為主的綜合治療是減少術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高肝癌患者生存率的關(guān)鍵。隨著近些年對(duì)肝癌治療觀念的不斷改變［1，2］，使大肝癌得以一期切除，術(shù)后早期血管介入栓塞治療，復(fù)發(fā)性肝癌再切除或局部微波、射頻、無水酒精治療，以及中醫(yī)中藥、生物免疫治療的配合應(yīng)用。　　手術(shù)切除目前仍是治療肝癌的主要手段，是提高治愈率及生存期最為主要的措施。需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)中無瘤技術(shù)及手術(shù)切緣距腫瘤的安全限界。由于我國(guó)肝癌大多合并肝硬化，故不強(qiáng)調(diào)規(guī)則性肝切除［3］，根據(jù)患者情況可采用不規(guī)則性局部切除，但一定要保障2cm的安全界限。術(shù)中采用超聲刀解剖肝實(shí)質(zhì)，達(dá)到

8、快速并清楚暴露肝內(nèi)管道。肝斷面止血后，在不影響血運(yùn)的情況下，可間斷用Dexon給予縫合，再涂布醫(yī)用蛋白膠，減少術(shù)后出血、膽漏的發(fā)生率。手術(shù)后肝功能衰竭與多種因素有關(guān)，最可能的因素為患者肝硬化較重，術(shù)前肝功能較差，術(shù)中出血量大，術(shù)中肝門阻斷時(shí)間長(zhǎng)，以及手術(shù)切肝量較多，余肝難以承