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1、老年早期左心衰竭21例誤診分析作者：江媛媛,李紅梅,劉文合,施紹用,荊巖【關(guān)鍵詞】左心衰竭左心衰竭以肺淤血為主，其癥狀、體征不具有特征性，患者常以咳嗽、勞力性或陣發(fā)性呼吸困難，肺部啰音，乏力，心率增快等為臨床表現(xiàn)，而老年早期左心衰竭（隱性左心衰竭）因其缺乏典型臨床表現(xiàn)及體征易造成漏診誤診。我院1997年1月～2005年4月收治早期左心衰竭患者中，其中有21例先后被誤診為支氣管炎、慢阻肺、肺部感染、心律失常等疾病,現(xiàn)分析報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組21例誤診患者中，男14例，女7例，男女比為2：1；年齡54～81
2、歲，平均74.2歲。發(fā)病誘因：受涼感冒4例，過勞5例，心律失常2例，精神刺激2例，其余8例無明顯誘因?；A(chǔ)疾病：患者多有其他基礎(chǔ)疾病，其中慢性支氣管炎6例，高血壓病5例，冠心病4例，肺心病3例，糖尿病2例，喘息性支氣管炎1例。1.2臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰19例，氣急17例，呼吸頻率增快16例，心率增快16例，疲乏無力13例，肺部干、濕性啰音12例，平臥后上述癥狀加重或睡眠喜高枕9例，活動后上述癥狀加重13例。血壓增高14例,睡眠夜尿增多6例，查體心臟增大6例。1.3輔助檢查胸部X線檢查4例提示肺淤血X線征；心臟增大6例，7例
3、有雙下肺紋理增強，心電圖檢查提示：心肌缺血6例，竇性心動過速14例，室性早搏3例，快速房顫2例。1.4誤診情況誤診時間5～10天，平均7.6天。誤診為慢性支氣管炎急性發(fā)作8例，肺部感染5例，慢性阻塞性肺氣腫1例，上呼吸道感染2例，支氣管哮喘3例，心律失常1例，心肌梗死1例。1.5診斷老年早期左心衰竭尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者咳嗽、咳痰、氣急癥狀在活動后或平臥后加重，呼吸頻率、心率增快，血壓增高，疲乏無力,雙下肺聞及干濕啰音，心電圖及胸部X線檢查等癥狀體征，結(jié)合基礎(chǔ)疾病作出診斷。2治療與結(jié)果3對診斷為早期左心衰竭的老年患者
4、采用限鹽，臥床休息，使用利尿劑和擴血管藥物治療，硝苯地平緩釋片片10～20mg、氫氯噻嗪25mg及螺內(nèi)脂20mg，2次/d，連服5天，同時治療原來的基礎(chǔ)疾病及對癥處理。必要時加用強心藥物，應(yīng)用西地蘭0.2mg+50%GS20ml緩慢靜推，口服地高辛0.25mg，1次/d，同時治療原來的基礎(chǔ)疾病及對癥處理。經(jīng)上述處理后，全部患者自覺癥狀較快好轉(zhuǎn)，體征明顯改善，經(jīng)5天治療癥狀、體征基本消失。3討論3.1本組病例的特點男性多見，男女比為2：1，絕大部分誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰占94.7%，氣急80.9%，呼吸頻率
5、增快76.2%，心率增快76.2%，疲乏無力61.9%,雙肺聽診聞及干、濕啰音57.1%，活動后癥狀加重61.9%，血壓增高66.5%。輔助檢查：胸部X線改變52.3%，心電圖異常95%。同時存在的基礎(chǔ)疾病，依次為慢性支氣管炎、高血壓病、冠心病、肺心病、糖尿病、喘息型支氣管炎。3.2誤診主要原因是對早期左心衰竭缺乏足夠認(rèn)識（1）根據(jù)癥狀體征先入為主。如有慢性支氣管炎病史就考慮慢性支氣管炎急性發(fā)作，有肺心病者診斷為肺部感染；有咳嗽、氣急都認(rèn)為是呼吸道疾病，治療后對病情為何沒得到有效控制未做仔細(xì)分析，仔細(xì)檢查。（2）對肺淤血
6、機制缺乏應(yīng)有的認(rèn)識?；加懈哐獕翰?、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等老年疾病患者的心臟，因長期承受壓力最終可損害收縮及舒張功能，心臟前后負(fù)荷增加而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。肺淤血是由于肺部靜脈回流受阻，血液淤滯于肺內(nèi)所致，常見于冠心病、高血壓心臟病所致輕度左心能不全［1］。由于肺淤血引起支氣管黏膜充血水腫，肺泡水腫，導(dǎo)致通氣功能、彌散功能障礙而出現(xiàn)一系列臨床癥狀及體征。（3）對咳嗽、氣急及肺部啰音缺乏深入的分析。咳嗽氣急為老年左心衰和支氣管炎的常見癥狀，但由于兩種疾病的發(fā)病機制不同而具有不同的特點，左心衰的咳嗽氣急是肺淤血所致
7、，由于早期左心衰竭主要是靜脈回流量增加，老年患者左心室儲備能力不足，在出現(xiàn)心室重塑時，左心室搏出量減少，相對較多的血液停留在肺部造成肺淤血，出現(xiàn)咳嗽、氣急，患者經(jīng)過抗感染治療癥狀未見好轉(zhuǎn)，雙下肺仍聞及濕啰音，這些體征正是肺淤血引起肺部啰音的特點。（4）對心率、呼吸頻率增快、血壓增高的代償機制缺乏分析。老年患者由于左心功能降低引起反射性呼吸頻率及心率加快，是機體缺血缺氧的表現(xiàn)，機體自主調(diào)節(jié)節(jié)律以滿足需要，而血壓的增高主要是機體對缺血缺氧的保護性反應(yīng)，為提高供血量外周血管收縮，使血壓增高，而致心臟后負(fù)荷增加，反過來又加重左心
8、負(fù)擔(dān)。當(dāng)心力衰竭時，醛固酮生成及活化增加［2］，尤其伴有充血性心力衰竭時，肝臟對醛固酮滅活能力下降，醛固酮半衰期延長［3］，故體內(nèi)夜間醛固酮的濃度相對增加，出現(xiàn)水鈉潴留，增加血容量，加快心力衰竭。3.3全面檢查，細(xì)致分析，提高診治水平通過本組病例分析，明確了老年早期左心衰竭漏診誤診的各種原因，有報道［4］老年左心衰竭
