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1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石作者：胡志勝，王杏飛，符保國【摘要】目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療上尿路結(jié)石的療效及作用。方法從2003年5月～2005年5月應(yīng)用MPCNL技術(shù)治療上尿路結(jié)石患者326例，其中腎鑄形結(jié)石或鹿角形結(jié)石52例，單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石101例，雙腎結(jié)石23例，輸尿管上段結(jié)石或合并腎結(jié)石127例，孤立腎腎結(jié)石3例。結(jié)果326例中有246例均行Ⅰ期取石；48例行Ⅱ期取石；6例行Ⅲ期取石，其中單通道取石163例，雙通道取石38例，三通道取石5例，平均結(jié)石清除率89.18%，平均手術(shù)時間8
2、6min，腎造瘺管平均留置時間6天，3例術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)調(diào)整腎造瘺管位置及置及外支架管后治愈，其余隨訪未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、高效，具有對患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點，是治療上尿路結(jié)石的一種較好方法，有望逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)?！ 娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；尿路結(jié)石我院于2003年5月～2005年5月應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療上尿路結(jié)石患者326例，效果滿意，現(xiàn)報告如下?！ ?資料與方法 1.1一般資料本組共326例，男196例，女130例；年齡6～78歲，
3、平均42歲。其中腎鑄形或鹿角形結(jié)石52例，單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石101例，雙腎結(jié)石23例，輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石127例，孤立腎腎結(jié)石3例，其中32例有過開放手術(shù)史?！ ?.2方法 1.2.1手術(shù)設(shè)備應(yīng)用德國Wolf，F(xiàn)8.0/9.8輸尿管硬鏡，國產(chǎn)APL氣壓彈道碎石機，國產(chǎn)微電腦液壓灌注泵(Mcc)，國產(chǎn)C型臂X線機，國產(chǎn)便攜式B超，美國Cook公司經(jīng)皮腎穿刺擴張器，規(guī)格為F8～16?！ ?.2.2手術(shù)方法3患者通常采用硬膜外麻醉，術(shù)前先取截石位行患側(cè)輸尿管鏡逆行插管，并固定于導尿管上。再改俯臥位，腎區(qū)腰部下墊一小
4、枕，使腰背成一平面或低拱形，使肋間隙增寬，在C型臂X線機引導下選擇12肋下、11肋間、10肋間隙與腋后線到肩胛旁線的區(qū)域為穿刺點，穿刺點的選擇應(yīng)考慮能盡量取凈結(jié)石及解決腎盂出口的梗阻，通常以穿刺中盞最多，穿刺時可通過輸尿管導管逆行注水或造影劑使腎臟積水便于穿刺。穿刺成功后，導入0.035英寸斑馬導絲，以筋膜擴張器從F8開始，以F2遞增擴張至F14～16，留置F14～16的Peelaway塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道。F8.0/9.8輸尿管硬鏡通過通道進入腎內(nèi)，在高壓灌注泵的沖洗下，保持手術(shù)視野清晰，用氣壓彈道碎石擊碎，
5、利用灌注泵的水壓和逆行注水將擊碎的結(jié)石沖出，大的用鱷魚取石鉗夾出。如結(jié)石一次不能取凈或術(shù)中出血，影響視野，在疏通腎盂后，結(jié)束手術(shù)。7天左右再行Ⅱ期取石。所有病例術(shù)后均常規(guī)留置F5～6雙-J管及F14～16腎造瘺管?！ ?結(jié)果 326例中有246例均行Ⅰ期取石，48例行Ⅱ期取石，6例行Ⅲ期取石；其中單通道取石163例，雙通道取石38例，三通道取石5例，平均結(jié)石清除率89.18%，平均手術(shù)時間86min，腎造瘺管平均留置時間6天（其中3例術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性大出血，經(jīng)采用高選擇性腎動脈栓塞止血治愈），3例術(shù)中因腎造瘺管置放位
6、置不當，術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，在X線透視下調(diào)整腎造瘺管位置及置放外支架管加強引流后治愈?！ ?討論 在泌尿外科疾病中，泌尿系結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病。對于上尿路結(jié)石的處理方法較多，目前仍以傳統(tǒng)的開放式手術(shù)為主，但開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易并發(fā)出血、狹窄等，尤其對復(fù)雜性腎結(jié)石和曾經(jīng)有過開放手術(shù)病史的患者，處理較為棘手，而體外沖擊波碎石對合并肉芽生長及較大的結(jié)石，效果不佳。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的廣泛運用，特別是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取代傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能性，而且用小口徑的輸尿管硬鏡代替
7、腎鏡，能通過更多的小盞，減少了結(jié)石的殘留［1］。給一期取盡結(jié)石創(chuàng)造了條件。我院2003年開始應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石，取得了較滿意的效果，體會如下?！ ?.1經(jīng)皮腎穿刺、擴張、建立取石通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵本組病例均采用X線定位，術(shù)前常規(guī)行輸尿管逆行插管，穿刺時通過輸尿管導管注入稀釋的泛影葡胺造影劑，充分顯示腎盂及腎盞，對積水不明顯者，可通過該方法造成“人工腎積水”［2］，便于穿刺成功。我們在進行擴張時，應(yīng)掌握好“寧淺勿深”的原則，初學者可在X線定位下逐級擴張，可避免擴張不到位或擴張至腎外引起出血；擴張時還
8、可以通過輸尿管鏡持續(xù)注水，根據(jù)導絲的溢出液來引導擴張。對于腎結(jié)石處理，術(shù)前輸尿管導管最好能插至腎盂出口處，通過注水能防止腎集合系統(tǒng)內(nèi)腫的形成，影響術(shù)中視野；便于在碎石時沖洗，使擊碎的細小結(jié)石能很快從通道流出，減少結(jié)石的殘留率；可以沿導管迅速找到腎盂出口。 3.2穿刺部位的選擇能不能大大提高術(shù)中結(jié)石的清除率，甚至Ⅰ期取凈結(jié)石與穿刺部位的選擇有重
