護(hù)理文書書寫要求ppt課件

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1、護(hù)理文書的書寫要求《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條、第二十八條中涉及有關(guān)護(hù)理記錄的規(guī)定。護(hù)理記錄屬病人可以復(fù)印的資料護(hù)理記錄為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料護(hù)理記錄應(yīng)是客觀記錄第一節(jié)基本概念護(hù)理文書：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單病危（病重）護(hù)理記錄單第二節(jié)書寫基本規(guī)范1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。2、除另有規(guī)定，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。3、應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯字上，然后用同色筆在錯字的右上

2、角更改字，并在括號內(nèi)注明修改者的姓名。記（黃××）如：紀(jì)錄嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。5、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，署名方式：老師/學(xué)生。6、度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)。7、上級人員修改或補(bǔ)充下級人員護(hù)理文書時，應(yīng)用紅色水筆，簽名并注明修改日期。8、因搶救急、危重患者未能及時書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)時補(bǔ)記，并加以注明。二、各種記錄單書寫要求住院日期：入院第一天記錄為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”,其余六天只寫日期；換年或換月時寫明年或月。手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日為術(shù)后第一天,用阿

3、拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后10日止。手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)：以分?jǐn)?shù)形式表示，將前一次手術(shù)后天數(shù)作為分母，后一次手術(shù)后天數(shù)作為分子,記錄至最后一次手術(shù)后10日止。第一次手術(shù)10日后行第二次手術(shù)：記作1/2、2/2、3/2……依次類推。第一節(jié)體溫單（一）眉欄（二）40～42℃之間相應(yīng)時間欄用紅筆頂格豎寫病人入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、請假外出等項(xiàng)目。其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時間到分鐘,時間以24小時制中文豎寫。（三）體溫描記要求1、口溫以藍(lán)(黑)“點(diǎn)”(●)表示,腋溫以藍(lán)(黑)“叉”(×)表示,肛溫以藍(lán)(黑)“圓內(nèi)點(diǎn)”(⊙)表示,耳溫以藍(lán)

4、(黑)“▲”表示。2、采用降溫措施30～60分鐘后測得的體溫,以“紅圈”(○)表示,并以紅虛線與降溫前的體溫在同一縱格內(nèi)相連。如降溫后所測體溫不變，則在原體溫點(diǎn)外以紅圈表示。下一次測得的體溫與降溫前的體溫相連。3、體溫測量次數(shù)新病人Bid×2天；一般病人qd;體溫不正常:37.5℃以上及術(shù)后3天內(nèi)——tid;38℃以上——qid;39℃以上——6次/日;正常后連續(xù)Bid×2天10歲以下Bid;38℃以上6次/日。（四）脈博描記要求1、脈博用“紅點(diǎn)”（●）表示。2、體溫與脈率重疊,脈率在體溫外畫“紅圈”。3、房顫（絀脈）只用畫心率，用紅圈（○）表示。4、體溫、脈率超

5、過設(shè)置范圍,可在上下界描記后,用同色筆標(biāo)上“↑”或“↓”。5、請假外出前后體溫、脈搏描記不相連。(五)底欄項(xiàng)目：體重、血壓、大便次數(shù)、入量、出量、尿量等。1、體重、血壓：入院當(dāng)天及每周應(yīng)有體重、血壓的記錄。不能測體重時,應(yīng)注明原因,如“臥床”、“平車推入”等。2、大便次數(shù)：一般情況下,每24h記錄一次在相應(yīng)時間欄內(nèi).灌腸后排便次數(shù)以“E”分之幾表示。如1/E表示灌腸1次后排便1次;0/E表示灌腸1次后無大便;1-2/E表示灌腸前有1次大便,灌腸后又有2次大便。大便失禁用※，人工肛門用文字“造口”表示。腸鏡檢查前（恒康正清）口服后用“E”或在護(hù)理記錄中用文字說明。3

6、、24小時入量、出量、尿量記錄在主要時段欄內(nèi)。24h出入量記錄1、入量：包括食物的含水量、飲水量、液體、血液在相應(yīng)時間內(nèi)的實(shí)際入量。2、出量：包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。異常時將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。3、應(yīng)于每日晨間7時記錄結(jié)束后,用紅筆劃兩條紅線,以藍(lán)（黑）筆總結(jié)并將24小時出入量或尿量記錄于體溫單的主要時段欄內(nèi)。醫(yī)囑種類長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑第二節(jié)醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上。在醫(yī)生寫明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑。醫(yī)囑手寫電腦醫(yī)囑單記錄要求（一）1、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：（1）執(zhí)行前要檢查日期、格式、簽名

7、是否完整。（2）對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。（3）處理醫(yī)囑時應(yīng)遵循“先急后緩”的原則。（4）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束,執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后,注明執(zhí)行時間并簽名。（5）取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生用紅筆填“取消”字樣并簽名，護(hù)士核對。2、醫(yī)囑的時限性：長期備用醫(yī)囑(Prn)執(zhí)行后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。醫(yī)囑單記錄要求（二）3、有關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定（1）對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑(心電圖、各種化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺等)，護(hù)士不必簽名。(2)輸血醫(yī)囑：須雙人核對

8、，在輸血單