急性心力衰竭診斷和治療指南醫(yī)學(xué)幻燈片

《急性心力衰竭診斷和治療指南醫(yī)學(xué)幻燈片》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、急性心力衰竭診斷和治療指南前言急性左心衰竭→常見，急性右心衰竭→少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭右心室心肌收縮力急劇下降右心排血量急劇右心室的前后負(fù)荷突然加重大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰也可以表現(xiàn)為舒張性心衰急性心衰的流行病學(xué)美國過去lO年中，急性心衰達(dá)1千萬例次。急性心衰預(yù)后很差住院病死率為3％60天病死率為9.6％3年病死率為30％5年病死率為6

2、0％急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％1年病死率為30％急性心衰的流行病學(xué)我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％～17.9％心衰病種主要為冠心病36.8％45.6％高血壓病8.0％12.9％風(fēng)濕性心臟病34.4％18.6％急性心衰的病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征;(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物。急性心衰的病因3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反

3、流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害等；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良高血壓患者急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1．急性心肌損傷和壞死(1)急性心肌梗死：主要見于大面積的心肌梗死；有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者(2)急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況亦可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積

4、較小，但缺血面積大(3)原有慢性心功能不全，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。急性左心衰竭的病理生理機(jī)制2．血流動(dòng)力學(xué)障礙(1)心排血量下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。(2)左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。(3)右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。急性左心衰竭的病理生理機(jī)制3．神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮原是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，但長期的過度興奮就會(huì)產(chǎn)生不良影

5、響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)急性左心衰竭的病理生理機(jī)制4．心腎綜合征心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果。臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。1型是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；2型為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎?。?型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和(或)心血管不良事件危險(xiǎn)增加；5型是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。急性左心衰竭的病理生理機(jī)制5．慢性心衰的急性失代償其促發(fā)因素為藥物治

6、療缺乏依從性嚴(yán)重心肌缺血重癥感染影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常肺栓塞腎功能損傷急性右心衰竭的病因多見于右心室梗死急性大塊肺栓塞右側(cè)心瓣膜病急性右心衰竭的病理生理機(jī)制右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10％-15％可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低。急性右心衰竭的病理生理機(jī)制急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使

7、右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈灌注不足；對呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性物質(zhì)的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。急性心衰的臨床分類與診斷1．急性左心衰竭(1)慢性心衰急性失代償，(2)急性冠狀動(dòng)脈綜合征，(3)高血壓急癥，(4)急性心瓣膜功能障礙，(5)急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，(6)嚴(yán)重心律失常。2．急性右心衰竭3．非心原性急性心衰(1)高心排血量綜合征，(2)嚴(yán)重腎臟疾病(心腎綜合征)，(3)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高

8、壓，(4)大塊肺栓塞等。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)冠心