052腹部外科麻醉(終稿)

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1、052腹部外科麻醉(終稿)第1節(jié)腹部外科麻醉一、特點(diǎn)和要求(一)腹部外科主要為腹腔內(nèi)臟器質(zhì)性疾病的手術(shù)，腹腔內(nèi)臟器官的主要生理功能是消化、吸收、代謝；清除有毒物質(zhì)和致病微生物；參與機(jī)體免疫功能；分泌多種激素調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和全身生理機(jī)能。因此，消化器官疾病必然導(dǎo)致相應(yīng)的生理功能紊亂及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化。為保證手術(shù)麻醉的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，麻醉前應(yīng)根據(jù)病人病理生理改變以及伴隨疾病的不同，積極調(diào)整治療，以改善全身狀況，提高對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性。(二)胃腸道每日分泌大量含有相當(dāng)數(shù)量電解質(zhì)的消化液，一旦發(fā)生腸道蠕動(dòng)異?；蚰c梗阻，消化液將在胃腸道內(nèi)貯留；或因嘔吐、腹瀉等，必然導(dǎo)致大量體液丟失

2、，細(xì)胞內(nèi)、外液的水和電解質(zhì)銳減，酸堿平衡紊亂及腎功能損害。糾正上述紊亂是消化道手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容之一。(三)消化道腫瘤、潰瘍或食管胃底靜脈曲張，可繼發(fā)大出血。除表現(xiàn)嘔血、便血外，胃腸道可貯留大量血液，失血量難以估計(jì)。麻醉前應(yīng)根據(jù)血紅蛋白，血細(xì)胞比積、尿量，尿比重，血壓，脈率，脈壓，中心靜脈壓等指標(biāo)補(bǔ)充血容量和細(xì)胞外液量，并作好大量輸血的準(zhǔn)備。(四)膽道疾病多伴有感染，阻塞性黃疽和肝損害。麻醉時(shí)應(yīng)注意肝腎功能的維護(hù)，出凝血異常及植物神經(jīng)功能紊亂的防治。(五)腹部外科以急腹癥為多見(jiàn)，如胃腸道穿孔，腹膜炎，急性膽囊炎，化膿性阻塞性肝膽管炎，膽汁性腹膜炎及肝、脾、腸破裂等，病情危重

3、，需急診手術(shù)。麻醉前往往無(wú)充裕時(shí)間進(jìn)行綜合性治療。急腹癥手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性、意外以及并發(fā)癥的發(fā)生率，均比擇期手術(shù)為高。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)對(duì)病情作出全面估計(jì)和準(zhǔn)備，選擇適合于病人的麻醉方法和麻醉前用藥，以保證病人生命安全和手術(shù)順利進(jìn)行，這是急腹癥麻醉的關(guān)鍵所在。(六)肥胖，嚴(yán)重腹脹，大量腹水，巨大腹內(nèi)腫瘤病人，當(dāng)術(shù)中排出大量腹水，搬動(dòng)和摘除巨大腫瘤時(shí)，腹內(nèi)壓容易驟然下降而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的明顯變化。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情做好防治，并避免發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積和休克。(七)腹內(nèi)手術(shù)中牽拉內(nèi)臟容易發(fā)生腹肌緊張、鼓腸、惡心、嘔吐和膈肌抽動(dòng)，不僅影響手術(shù)操作，且易導(dǎo)致

4、血流動(dòng)力學(xué)劇變和病人痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手術(shù)麻醉不可忽視的問(wèn)題。(八)嘔吐誤吸或返流誤吸是腹部手術(shù)麻醉常見(jiàn)的死亡原因。胃液、血液、膽汁、腸內(nèi)容物都有被誤吸的可能。一旦發(fā)生，可導(dǎo)致急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不張等嚴(yán)重后果，麻醉時(shí)應(yīng)采取有效的預(yù)防措施。(九)腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)與此類(lèi)神經(jīng)有密切關(guān)系。1．交感神經(jīng)的低級(jí)中樞位于脊髓頸8~腰3節(jié)段的灰質(zhì)側(cè)角，節(jié)前神經(jīng)纖維起自側(cè)角細(xì)胞。其周?chē)糠莅ㄗ蹬怨?jié)、椎前節(jié)及由神經(jīng)節(jié)發(fā)出的分支和神經(jīng)叢。交感神經(jīng)干位于脊椎兩側(cè)，由神經(jīng)節(jié)和節(jié)間支相互連接組成。交感神經(jīng)節(jié)總數(shù)為22~25個(gè)。神經(jīng)節(jié)內(nèi)為多極

5、細(xì)胞，節(jié)后纖維起自該細(xì)胞。2．內(nèi)臟大神經(jīng)起自脊髓胸4~10節(jié)段，終止于腹腔動(dòng)脈根部的腹腔節(jié)，有一小部分纖維終止于主動(dòng)脈腎節(jié)和腎上腺髓質(zhì)。內(nèi)臟小神經(jīng)起自脊髓胸l0~12節(jié)段，有節(jié)前纖維穿過(guò)膈角終止于主動(dòng)脈腎節(jié)。內(nèi)臟最小神經(jīng)起自胸12節(jié)段，與交感神經(jīng)干一并進(jìn)入腹腔，終止于主動(dòng)脈腎節(jié)。由腹腔神經(jīng)節(jié)，主動(dòng)脈腎節(jié)等發(fā)出的節(jié)后纖維分布至肝、膽、胰、脾、腎等實(shí)質(zhì)器官和結(jié)腸左曲以上的腸管。腰交感干由4~5對(duì)腰節(jié)組成，左右交感干之間以橫的交通支相連。節(jié)上的分支有腰內(nèi)臟神經(jīng)，起自腰段側(cè)角的節(jié)前纖維，穿過(guò)腰節(jié)后終止于腹主動(dòng)脈叢及腸系膜叢等處，其節(jié)后纖維分布于結(jié)腸左曲以下的腸管和盆腔臟器，部分纖維隨血管

6、分布至下肢。盆腔神經(jīng)叢來(lái)自骶2~3骶節(jié)和尾節(jié)所發(fā)出的節(jié)后纖維。3．副交感神經(jīng)的低級(jí)中樞位于腦干的副交感神經(jīng)核及骶部2~4節(jié)段灰質(zhì)副交感核。節(jié)前纖維起自延髓迷走神經(jīng)背核和骶部副交感神經(jīng)核。迷走神經(jīng)后干的腹腔支參與肝叢、胃叢、脾叢、胰叢、腎叢及腸系膜上下叢的組成，各叢分別沿同名血管分支達(dá)相應(yīng)臟器。結(jié)腸左曲以下腸管和盆腔臟器受骶2~4副交感節(jié)前纖維分支組成的直腸叢、膀胱叢、前列腺叢、子宮陰道叢等支配。4．重要腹腔內(nèi)臟的神經(jīng)支配詳見(jiàn)表52-1。在結(jié)腸左曲以上腸管和肝、膽、胰、脾等臟器手術(shù)時(shí)，椎管內(nèi)麻醉要阻滯內(nèi)臟神經(jīng)交感神經(jīng)支時(shí)，阻滯平面應(yīng)達(dá)胸4~腰l，但迷走神經(jīng)支不可能被阻滯。而結(jié)腸左曲

7、以下腸管和盆腔臟器的手術(shù)，阻滯平面達(dá)胸8~骶4時(shí)，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)可同時(shí)被阻滯。為消除牽拉結(jié)腸左曲以上腸胃等內(nèi)臟的反應(yīng)，可輔用內(nèi)臟神經(jīng)局麻藥封閉或應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥?！”?2-1重要腹腔內(nèi)臟的神經(jīng)支配器官神經(jīng)沿內(nèi)臟神經(jīng)的傳入徑路　　節(jié)前纖維胃、小腸、結(jié)腸左曲以上交感　腹腔叢→內(nèi)臟大、小神經(jīng)→胸6～胸6～腰1，脊髓側(cè)角　腰1,脊髓后角副交感迷走神經(jīng)→延髓束核　迷走神經(jīng)背核降結(jié)腸、直腸交感　腰內(nèi)臟神經(jīng)和交感干骶部分支，　　　　胸12～腰3脊髓側(cè)角　　到達(dá)腰1～2脊髓后角副交感　腸系膜