病例收集-何健-8.30

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1、甘肅省寧縣中醫(yī)醫(yī)院住院病歷科室:內(nèi)科姓名:第倉運(yùn)性別:男年齡:73歲住院號(hào):20142407床位號(hào):21入院記錄姓名：第倉運(yùn)出生地：甘肅寧縣性別：男單位或住址：寧縣水務(wù)局年齡：73歲病史陳述者：患者及家屬民族：漢可靠程度：可靠婚況：己婚入院時(shí)間：2014年5月20日10時(shí)30分職業(yè)：退休干部病史采集時(shí)間：2014年5月20日10時(shí)30分發(fā)病節(jié)氣：小滿病史記錄時(shí)間：2014年5月20日15時(shí)30分主訴：間歇性胸悶喘息、心悸氣短，困乏無力十二年，加重一周?，F(xiàn)病史：患者于入院前十二年無明顯誘因出現(xiàn)胸悶不適，喘息，心悸氣短，困乏無力

2、，頭暈頭痛，但無胸痛、無咳嗽、咳痰，無咯血及呼吸困難，當(dāng)時(shí)前往個(gè)體私人診所給予以對(duì)癥治療后癥狀減輕。但此后每遇勞動(dòng)時(shí)即胸悶不適，心悸氣短發(fā)作，發(fā)病持續(xù)時(shí)間約15分鐘，經(jīng)休息不能緩解，需服用“速效救心丸治療”，患者胸悶不適，心悸氣短反復(fù)發(fā)作，尤以活動(dòng)勞累時(shí)多發(fā)，間斷服藥（具體用藥不詳）治療，病情時(shí)發(fā)時(shí)止，未能根治；先后多次因“冠心病、心肌梗塞”在我院及縣醫(yī)院住院治療，病情時(shí)輕時(shí)重，本次入院前一周再次出現(xiàn)心悸氣短，胸悶喘息不適，動(dòng)則加劇，頭暈?zāi)垦?，困乏無力癥狀，且較前明顯加重，并見口干尿少，動(dòng)則喘息，不思飲食，患者家屬為了進(jìn)一步

3、診治而就診我院。遂門診以“冠心病、心衰”收住入院治療?；颊呱裰厩澹袂芳?，胸悶不適，心悸氣短，頭暈乏力，動(dòng)則喘息，肢體震顫，納食欠佳，大便正常，小便量少，夜間休息欠佳，尚無夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作，近期患者無明顯消瘦。既往史:既往身體尚可。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無糖尿病病史及腎病病史，無外傷史，無藥物及食物過敏史?；寄X梗塞8年，間斷治療。個(gè)人史：出生在本地，長(zhǎng)期本地生活，無疫源性地生活史，無吸煙飲酒史。婚育史：非近親結(jié)婚，婚后夫妻關(guān)系和睦，配偶健康，現(xiàn)有子女身體均健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及類似疾病史。望、聞

4、、切診：神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中度，表情痛苦，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題，扶入病房，舌質(zhì)暗紫，苔薄、脈結(jié)代。體格檢查:T36.4℃P76次/分R20次/分BP140/90mmHg神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中度，表情痛苦，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題，扶入病房，全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染、無皮疹、皮下無出血，毛發(fā)分布均勻，皮膚溫度與濕度正常，彈性好，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常無畸形。眼瞼無水腫、下垂，結(jié)膜無充血、水腫及出血，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，鞏膜無黃染，角膜無異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓約

5、3mm，對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，粗試聽力正常，鼻外形正常，鼻腔無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，口唇無發(fā)紺，咽部無充血水腫，扁桃體不大，頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，肝頸回流征（-），甲狀腺正常無腫大，無壓痛，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無隆起及凹陷，無桶狀胸，HightideagainstCCPbloodyanTomb,CommunistPartymembersandpartoftheexposedTombareavacatedbyprogressiveyouth.Ivisit

6、edinBeijingin1985whenitwasoldundergroundcomrade,sisterofYaoZhiyingYaoMuzheng(thenDeputyDirectoroftheexternaltrademagazineforthepromotionofinternationaltrade,deshengmenWai,theReed第11頁甘肅省寧縣中醫(yī)醫(yī)院住院病歷科室:內(nèi)科姓名:第倉運(yùn)性別:男年齡:73歲住院號(hào):20142407床位號(hào):21胸骨無壓痛，雙側(cè)乳房正常，無壓痛，未觸及包塊，雙側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)

7、正常，雙側(cè)語顫無增減，胸膜無摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常無彌散，未觸及震顫，無心包摩擦感，心界左右無擴(kuò)大，心率76次/分，心律不齊，心音低鈍，偶可聞及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。無奇脈、水沖脈、交替脈，未聞及槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征（-）。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹部柔軟，腹肌無緊張，劍下壓痛，余腹無壓痛及反跳痛，腹部無包塊，肝脾未觸及，Murphy征（+-），各輸尿管走行區(qū)無壓痛，肝區(qū)、腎區(qū)叩痛（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，

8、無氣過水聲，無血管雜音，脊柱四肢發(fā)育正常，無畸形，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，肢體無癱瘓，腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinski征陰性，Hoffmann陰性，Kerning征陰性。輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC5.90×109