壓瘡的預(yù)防和管理

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1、壓瘡的預(yù)防及管理護(hù)理部9/20/20212主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的機(jī)理及危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位及壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防與管理壓瘡的定義壓瘡的定義：壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死(1989年美國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組）壓瘡的定義是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處．(2007年美國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組）壓瘡---發(fā)生因素壓力剪切力摩擦力潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡）垂直壓力發(fā)生的機(jī)理局

2、部承受超過(guò)正常毛細(xì)血管的壓力（32mmHg)——毛細(xì)血管閉合、阻止血液流動(dòng)——壓瘡當(dāng)皮膚組織在承壓9.35kpa下持續(xù)受壓大于2小時(shí)就可能發(fā)生不可逆損害!壓瘡不光由短時(shí)間的高壓或長(zhǎng)時(shí)間的低壓所造成,反復(fù)短時(shí)間的低壓也可形成壓瘡,這由于組織再灌注損傷所致剪切力發(fā)生的機(jī)理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂摩擦力、潮濕的發(fā)生機(jī)理摩擦力——皮膚的表皮層剝脫

3、、降低皮膚的抵抗力潮濕可增加皮膚的摩擦力過(guò)度潮濕可見(jiàn)于出汗、傷口引流、大便及小便失禁摩擦力與剪切力結(jié)合——加速骶骨潰爛壓瘡的發(fā)病機(jī)理沒(méi)有負(fù)荷壓力作用剪力作用壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：I期：病變局限于表皮和真皮層II期：損傷超出真皮層III期：損傷深度達(dá)皮下脂肪組織IV期：損傷深達(dá)肌層或者骨骼美國(guó)全國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組2007懷疑深層組織損

4、傷Suspeecteddeeptissueinjury第一期StageI第二期StageII第三期StageIII第四期StageIV無(wú)法界定Unstageable懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn).第一期完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況，但其膚色或許與周圍皮膚不同第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的，紅色或粉紅色基底

5、的開(kāi)放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破裂的滿含血清的水泡。第三期全皮層缺失，傷口可見(jiàn)到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑或竇道亦可存在。第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。潛坑或竇道亦可存在。無(wú)法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部要直至去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精

6、神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長(zhǎng)，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為重要！壓瘡的高危人群疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒?dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的預(yù)

7、防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營(yíng)養(yǎng)健康教育壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時(shí)翻身，落實(shí)執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤(rùn)，改善皮膚微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛(ài)膚、康惠爾等）緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時(shí)：讓患者15分鐘換次體位，或由護(hù)士幫助１小時(shí)轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大

8、，骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障礙按摩：按摩無(wú)助于防止壓瘡如持續(xù)發(fā)紅，軟組織損傷，按摩將加重?fù)p傷的程度應(yīng)避免按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施氣墊圈、橡膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)，而刺激皮膚，不宜使用。皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽，及時(shí)更換潮濕被服及