危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單課件

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1、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單神經(jīng)外一科危重病人定義：危重病人是指那些有一個(gè)或多個(gè)/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進(jìn)的儀器，需要監(jiān)測(cè)和治療。危重病人生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動(dòng)抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物轉(zhuǎn)運(yùn)病人離開安全環(huán)境，轉(zhuǎn)運(yùn)到其他地方存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，增加并發(fā)癥、死亡率、傷殘率。禁止轉(zhuǎn)運(yùn)心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。41%5%19%38%與病情相關(guān)的危險(xiǎn)事件循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動(dòng)過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓

2、增高、劇烈煩躁其他出血、高熱等與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件通氣設(shè)備呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備斷開、電池不足、長(zhǎng)度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護(hù)儀功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕負(fù)壓系統(tǒng)無負(fù)壓吸引或吸引力不夠評(píng)估危重患者情況和轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方式和措施，使患者安全順利地轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地。加強(qiáng)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)處理措施,減少風(fēng)險(xiǎn)程度和風(fēng)險(xiǎn)帶來的危害。因此，制訂危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單很重要。護(hù)理目標(biāo)記錄內(nèi)容個(gè)人資料評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果轉(zhuǎn)運(yùn)要求個(gè)人資料姓名、性別年齡診斷評(píng)估項(xiàng)目1、生命體征：T、P、R、BP穩(wěn)定5分，藥物或儀器維持穩(wěn)定3

3、分，高危狀態(tài)1分2、神志：清5分，昏睡或譫妄3分，昏迷1分3、瞳孔：正常5分，不等大對(duì)光反射存在或消失或等大對(duì)光反射消失3分，散大對(duì)光反射消失1分4、靜脈通道：無靜脈通道5分，用頭皮針或淺靜脈留置針通道1~2條3分，用深靜脈留置針通道或靜脈通道3條以上1分5、各種管道（腦室引流管、胃管、氣管插管、氧管、胸腔引流管、尿管等）：無管道5分，有1~3條管道3分，有3條以上管道1分評(píng)估項(xiàng)目6、氣道支持：無采取氣道支持措施5分，通氣導(dǎo)管或面罩供氧通氣或氣管插管與切開供氧通氣3分，氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣1分7、出血部位固定：不需要5分，普通止血包扎3分，止血包扎夾板固定或加壓包扎止血或

4、止血帶止血1分8、臥位（無采取氣道支持措施）：自由體位5分，平臥頭側(cè)位或半臥位3分，端坐、平臥頭后仰位或頭低足高位1分9、頭部、脊柱、肢體保護(hù)：自由體位5分，絕對(duì)臥床限制活動(dòng)3分，上頸托或脊椎板1分評(píng)估項(xiàng)目10、移動(dòng)患者的方式：指導(dǎo)協(xié)助下挪動(dòng)5分，需要2人或2人以上搬動(dòng)3分，需要3人或3人以上平行同軸搬動(dòng)1分11、患者安全防護(hù)：只上床欄5分，上床欄及四肢約束3分，上床欄及全身約束1分12、呼吸機(jī)：正常運(yùn)轉(zhuǎn)5分,1項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警3分，2項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警1分13、監(jiān)護(hù)儀：正常運(yùn)轉(zhuǎn)5分,1項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警3分，2項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警1分評(píng)分結(jié)果危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前10分鐘內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完

5、成。根據(jù)評(píng)估得分，滿分為65分。計(jì)算評(píng)估的總得分，根據(jù)得分判斷能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)并采取相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)安全措施。評(píng)分結(jié)果得分小于30分，醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，需要主管醫(yī)生對(duì)患者再次評(píng)估并提出處理意見；應(yīng)對(duì)其或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)；攜帶急救物品做好急救準(zhǔn)備方可轉(zhuǎn)送。評(píng)分結(jié)果得分30~40分，有監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較高，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生呼吸、心血管、胃腸等系統(tǒng)病情變化及并發(fā)癥，以及管道脫開，給藥延遲或中斷，患者跌傷等意外；應(yīng)對(duì)其或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)；做好應(yīng)急準(zhǔn)備，預(yù)先聯(lián)系相關(guān)科室，與醫(yī)生一同轉(zhuǎn)送。評(píng)分結(jié)果得分41~50分，醫(yī)生護(hù)士陪同下轉(zhuǎn)送：提示有風(fēng)險(xiǎn)的可能性，應(yīng)給予高度重視并做好相應(yīng)的預(yù)

6、防措施。評(píng)分結(jié)果得分50分以上，可以轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較小，做好相應(yīng)的預(yù)防措施安全轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院之間危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)存在讓病人發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)以及增加的發(fā)病率和死亡率。通過適當(dāng)?shù)鼗卮鹨韵?個(gè)問題可以減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生：1、需要誰來陪護(hù)這個(gè)病人？2、需要哪些設(shè)備，設(shè)備是否已檢測(cè)和設(shè)備是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常?3、你對(duì)你的病人的病情了解程度以至于能在運(yùn)送途中預(yù)知與其相關(guān)的問題的發(fā)生嗎？4、你已做好了一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃嗎？5、你已詳細(xì)地記錄了整個(gè)過程嗎？?轉(zhuǎn)運(yùn)人員的要求護(hù)送人員的資格和能力關(guān)系到病人的安全。危重病人的運(yùn)送除了一般工勤人員外，還應(yīng)要有具備現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇(CPR)技術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士共同前往，且有一定

7、搶救經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)急能力。運(yùn)送途中要根據(jù)病情變化及時(shí)準(zhǔn)確地做出判斷和處理。在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)有一條清晰的責(zé)任鏈。轉(zhuǎn)出單位的病人主管醫(yī)生與接送病人的醫(yī)生及接收醫(yī)院的醫(yī)生之間的關(guān)于病人情況的好的交接是關(guān)鍵。所需設(shè)備和藥物呼吸支持設(shè)備循環(huán)支持設(shè)備其他設(shè)備藥物準(zhǔn)備呼吸支持設(shè)備氧氣裝置（氧袋、氧氣管），面罩呼吸球囊鼻/咽通氣道吸引設(shè)備（吸痰管、吸痰機(jī)）氣管切開手術(shù)器械氣管插管包環(huán)甲膜穿刺針脈搏血氧計(jì)呼氣末CO2監(jiān)測(cè)便攜式呼吸機(jī)成人/兒童呼吸回路循環(huán)支持設(shè)備便攜監(jiān)護(hù)儀/除顫