血液凈化用血管通路(fanqh)

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1、血液凈化用血管通路（一）目前臨床常用的血管通路主要分為：臨時(shí)性血管通路和永久性血管通路。供建立臨時(shí)性血管通路的血管主要有：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、頸外靜脈、股動(dòng)脈。長(zhǎng)久性血管通路包括：動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺，長(zhǎng)久性經(jīng)皮下隧道留置帶滌綸套導(dǎo)管，移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。臨時(shí)性血管通路一、建立臨時(shí)性血管通路的指征：1、長(zhǎng)期透析患者瘺管不好；2、感染；3、急性腎衰；4、中毒搶救；5、血漿交換療法；6、患者需要急診性血液透析，但又未早期建立長(zhǎng)久性血管通路者；7、經(jīng)超聲檢查如果頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑小于6mm，則放棄頸內(nèi)靜脈穿刺。二、注意事項(xiàng)：1、對(duì)于需要長(zhǎng)期血液透析患者，不采用鎖骨下靜脈插管，因?yàn)殒i骨下靜脈插管可能減低

2、日后長(zhǎng)久性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功率。2、患者不能平臥時(shí)，或者無(wú)法堅(jiān)持平臥30分鐘時(shí)，或者穿刺過程中患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀或煩躁，應(yīng)放棄頸部深靜脈插管，而改用股靜脈插管術(shù)。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame第13頁(yè)3、有些患者，以往曾在某

3、條血管重復(fù)多次穿刺時(shí)，應(yīng)當(dāng)慎重考慮這根血管的穿刺插管。只能在輔助檢查后（彩超）再行中心靜脈穿刺插管。4、對(duì)于需要時(shí)間較長(zhǎng)的透析治療的患者，最好避免做股靜脈穿刺。因標(biāo)準(zhǔn)的在股靜脈留置臨時(shí)導(dǎo)管的時(shí)間為5天。5、如果患者接受抗凝治療或有高凝狀態(tài)，這類患者可先采取適當(dāng)?shù)木哂杏嗅槍?duì)性的抗凝治療措施后再行穿刺。對(duì)有出血傾向明顯的患者最好選擇股靜脈插管，除非股靜脈插管有禁忌。6、穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避免接近感染部位，否則繼發(fā)感染的幾率很高。7、當(dāng)做頸內(nèi)靜脈插管時(shí)，通常采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為三個(gè)星期。8、少于3周的血液透析應(yīng)當(dāng)使用無(wú)袖套，或有袖套、雙腔、經(jīng)皮膚插入的導(dǎo)管。插管后可以立即使

4、用，所以僅在決定血液透析后再行插管。無(wú)袖套的導(dǎo)管放置可在床旁實(shí)施，可以插入股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行X線檢查，確定導(dǎo)管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處。在血液透析前發(fā)現(xiàn)并處理可能的插管并發(fā)癥。如果有條件，應(yīng)當(dāng)用超聲引導(dǎo)置管手術(shù)，以減少插管并發(fā)癥。股靜脈插管最少要達(dá)到19厘米長(zhǎng)（注意包裝上的標(biāo)識(shí)）以減少再循環(huán)，其僅用于臥床的病人。沒有功能的無(wú)袖套導(dǎo)管，只要導(dǎo)管出口和管腔沒有感染，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，可以使用尿激酶處理管腔內(nèi)的血栓。存在出口、管腔或全身感染時(shí)需要拔除導(dǎo)管。locatedintheTomb,DongShenJiabang,def

5、erthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame第13頁(yè)三、靜脈插管定位的體表標(biāo)志1、頸內(nèi)靜脈穿刺定位：①在頸部胸鎖乳突肌三角形區(qū)域內(nèi)，這個(gè)三角由胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成。頸內(nèi)靜脈進(jìn)針點(diǎn)在三角頂點(diǎn)，針與皮膚成30°-45°，針尖向外下，朝乳頭方向，沿胸鎖乳突肌的鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣，緩慢進(jìn)針，即可穿刺到頸內(nèi)靜

6、脈。②在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)緣、頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)處外側(cè)。在穿刺頸內(nèi)靜脈時(shí)，應(yīng)該把頸內(nèi)動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)推移，避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈引起血腫。2、股靜脈穿刺定位：一般定位是，腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2-3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，針與皮膚45°，針尖指向臍部。3、鎖骨下靜脈穿刺定位：（略）。四、方法首先，向患者解釋穿刺插管程序、必要性及風(fēng)險(xiǎn)性，并讓本人、家屬在知情同意書上進(jìn)行簽字。這樣做通常會(huì)使患者及其家屬明白醫(yī)生所要做的手術(shù)，從而使穿刺插管更容易順利完成。開始穿刺前，必須準(zhǔn)備好手術(shù)所需的各種材料和器械，而且必須是消毒無(wú)菌的。一般規(guī)格為Fr12~Fr11.5,內(nèi)徑4.0mm，長(zhǎng)度為13cm（頸

7、內(nèi)靜脈），16、19cm（股靜脈）。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame