急性左心衰竭的急救與護(hù)理

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1、急性左心衰竭的急救與護(hù)理李飛重慶市第三人民醫(yī)院老年科概述心力衰竭急性（AHF）指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。分類急性心力衰竭急性左心衰表現(xiàn)為急性肺水腫嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克，心臟驟停急性右心衰較少見，多因右室梗死，大塊肺梗死所致急性左心衰竭概念：由于左心室壓力負(fù)荷過大/收縮力減弱使左心室排血量減少或左心房排血受阻，從而導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇

2、上升，出現(xiàn)肺水腫。病因任何突發(fā)的心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰：急性心肌壞死和（或）損傷急性血流動(dòng)力學(xué)障礙慢性心衰急性加重誘因感染栓塞心律失常水電失衡、電解質(zhì)紊亂勞累、用力大便情緒激動(dòng)貧血、出血輸液過速、過量輸血妊娠及分娩等發(fā)病機(jī)理主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。

3、動(dòng)脈血?dú)夥治?早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫心室B型尿鈉肽（BNP）：BNP是對(duì)血管張力和容量負(fù)荷升高的反應(yīng)，BNP＜100ng/L，是排除心力衰竭好的陰性指標(biāo)。通常大于400ng/L可確診為心力衰竭超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況輔助檢查臨床表現(xiàn)心搏驟停心源性休克心源性昏厥急性肺水腫急性左心衰急性肺水腫癥狀及一般查體呼

4、吸困難，頻率30-40次/分，喘息，端坐呼吸大汗淋漓，面色灰白或發(fā)紺，皮膚濕冷頻繁咳嗽，咯大量粉紅色泡沫痰窒息感而極度煩躁不安、恐懼，神志模糊心肺查體肺部聽診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音心臟聽診心率增快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律血壓變化起始階段顯著增高隨病情進(jìn)展而常下降，SBP＜60mmHg時(shí)提示預(yù)后不良輕癥病人陣發(fā)性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉(zhuǎn)心源性昏厥心排血量減少腦部缺血頭昏黑朦，短暫意識(shí)喪

5、失＞16s以上可出現(xiàn)阿斯綜合征心源性休克輔助檢查收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，尿量少顱腦CT掃描煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠心率快，尿少心搏驟停心室纖顫電—機(jī)械分離心室停搏急性左心衰診斷心臟病基礎(chǔ)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咯粉紅色泡沫痰雙肺對(duì)稱性滿布濕羅音哮鳴音X-Ray支持肺毛細(xì)血管楔壓＞18mmHg急性左心衰急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種Killip法Forreste

6、r法臨床程度分級(jí)心功能分級(jí)治療本病為危重急癥要迅速積極針對(duì)病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧急救內(nèi)容治療一般治療藥物治療機(jī)械通氣輔助治療消除誘因病因治療其它體位坐位或半臥位雙腿下垂四肢輪扎一般治療吸氧高流量（6-8L/min）吸氧，SPO2≥95%濕化瓶加入20-30﹪乙醇以減低肺泡表面張力面罩給氧，呼吸機(jī)建立兩條靜脈通道！嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物治療嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸

7、困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用利尿劑呋塞米最常用通過血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒利尿劑近幾年研究證明托拉塞米注射液是強(qiáng)效袢利尿劑，其10～20mg的排鈉量相當(dāng)于速尿40mg。托拉塞米注射液具有起效

8、快、利尿療效好、排鉀作用弱、無利尿抵抗、副作用少等特點(diǎn)，是治療老年急性左心衰竭較好的利尿劑。血管擴(kuò)張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張