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《工 傷 認(rèn) 定申 請(qǐng) 表》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人:受傷害職工:申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:填表日期:年 月 日 職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)人簽字:年 月 日用人單位意見:經(jīng)辦人簽字(公章)年 月 日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:年 月 日負(fù)責(zé)人簽字:(公章)年月 日備注: 填表說明: 1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。 2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章
2、?! ?、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位?! ?、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫?! ?、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果?! ?、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明?!∮邢铝星樾沃?/p>
3、的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù): ?。ㄒ唬┞毠に劳龅模峤凰劳鲎C明; (二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明; (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明; ?。ㄋ模┥舷掳嗤局校艿椒潜救酥饕?zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;(五)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明; ?。┰趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,提交民政部
4、門或者其他相關(guān)部門的證明; ?。ㄆ撸儆谝驊?zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)?! ?、申請(qǐng)事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字?! ?、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章?! ?、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。 10、此表一式二份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。 編號(hào):工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書_______: 你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。
5、經(jīng)審查,符合工傷認(rèn)定受理的條件,現(xiàn)予受理?! 。ㄉw章) 年 月 日 注:本決定書一式三份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。 編號(hào):工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書_______: 你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉?! 〗?jīng)審查:_____________________________________________________________不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條_____________規(guī)定的受理?xiàng)l件
6、,現(xiàn)決定不予受理?! ∪鐚?duì)本決定不服,可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟?! 。ㄉw章) 年 月 日 注:本決定書一式三份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份?! 【幪?hào):認(rèn)定工傷決定書 申請(qǐng)人: 職工姓名:性別:年齡: 身份證號(hào)碼: 用人單位: 職業(yè)/工種/工作崗位: 事故時(shí)間:年月日 事故地點(diǎn): 診斷時(shí)間:年月日 受傷害部位/職業(yè)病名稱: 受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論: _____年____
7、_月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下: 同志受到的事故傷害(或患職業(yè)?。?,符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷?! ∪鐚?duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟?! 。üJ(rèn)定專用章)