工 傷 認(rèn) 定申 請(qǐng) 表

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1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：填表日期：年　月　日　職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁）申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)人簽字：年　月　日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字（公章）年　月　日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年　月　日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月　日備注：　　填表說明：　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。　　2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章

2、?！　?、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位?！　?、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫?！　?、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果?！　?、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明?！∮邢铝星樾沃?/p>

3、的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：　?。ㄒ唬┞毠に劳龅模峤凰劳鲎C明；　　（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；　　（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；　?。ㄋ模┥舷掳嗤局校艿椒潜救酥饕?zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；　?。┰趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部

4、門或者其他相關(guān)部門的證明；　?。ㄆ撸儆谝驊?zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)?！　?、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字?！　?、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章?！　?、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。　　10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。　　編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書_______：　　你（單位）于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。

5、經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。ㄉw章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。　　編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書_______：　　你（單位）于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉?！　〗?jīng)審查：_____________________________________________________________不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條_____________規(guī)定的受理?xiàng)l件

6、，現(xiàn)決定不予受理?！　∪鐚?duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向　　申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。ㄉw章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份?！　【幪?hào)：認(rèn)定工傷決定書　　申請(qǐng)人：　　　職工姓名：性別：年齡：　　身份證號(hào)碼：　　用人單位：　　職業(yè)/工種/工作崗位：　　事故時(shí)間：年月日　　事故地點(diǎn)：　　診斷時(shí)間：年月日　　受傷害部位/職業(yè)病名稱：　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：　　_____年____

7、_月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：　　同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷?！　∪鐚?duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。üJ(rèn)定專用章）