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1、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（初稿）目錄第一節(jié)．?引言第二節(jié)．?ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征第三節(jié)．?ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價第四節(jié)．?ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇第五節(jié)．?鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測與保護第一節(jié).引言一．鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分重癥icu.cn'>醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催
2、眠并誘導順行性遺忘的治療.ICU的重癥病人處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括1．自身嚴重疾病的影響--病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4．對未來命運的憂慮--對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心……這一切都使得病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“
3、無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。國外學者的調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶[1，2，3]，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動[4，5]。因此，重癥icu.cn'>醫(yī)學工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。推薦意見1。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B
4、級)二．ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法……）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3．減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。4．降低
5、病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。有少數(shù)報導還指出，對非常危重的病人，誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在實
6、施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)三．ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU中病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)麻醉有著根本的區(qū)別。接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時間罕有超過24小時者，且全麻手術(shù)時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時間內(nèi)所達到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。而ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠遠長于手術(shù)麻醉時間，另一方面
7、其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術(shù)麻醉不同。四．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán)（組織
8、灌注）和通氣氧合功能的正常。當重癥病人的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立即祛除，器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間
