生命體征測量技術(shù)(體溫、脈搏、呼吸、血壓測量)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)(小版)

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1、生命體征測量技術(shù)（體溫、脈搏、呼吸、血壓測量）操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)（2013年4月修訂）操作項目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分一、操作目的1、判斷患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓有無異常。2、動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。5　二、評估患者1、詢問患者身體情況：①病情、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、年齡、合作程度、基礎(chǔ)血壓值。②患者30min內(nèi)有無進(jìn)食、冷熱飲、行冷熱敷、沐浴、劇烈活動、情緒激動、使用興奮劑（如濃茶、咖啡）、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等。③被測量部位有無創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，被測

2、量肢體有無偏癱、功能障礙、皮膚有無損傷等。2、向患者解釋測量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合?！　∪?、實施要點　65　1、儀表：符合要求。3　2、操作用物：治療盤、血壓計、聽診器、體溫計、清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計1支）、另備一容器（放使用后的體溫計）、消毒液紗布、表（帶有秒針）、彎盤、記錄本、筆。測量肛溫時另備潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙。5　3、操作步驟：1）雙人核對醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2　2）核對患者床號、姓名，評估患者。6　3）洗手，戴口罩。檢查血壓計、聽診器、體溫計是否完好，體溫計水銀柱應(yīng)在35℃以下。2　

3、4）備齊用物攜至床旁，再次核對。2　5）根據(jù)患者病情、年齡等選擇測量體溫的方法。協(xié)助患者取坐位或臥位。2　6）測量體溫：按要求放置體溫計，計時。①測腋溫：擦干患者腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，協(xié)助患者屈臂過胸夾緊，防止滑脫。測量時間10分鐘。②測口溫：將水銀端斜放于患者舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測量時間3分鐘。③測肛溫：先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門3～4厘米，測量時間3分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門。3　7）測量脈搏：①以示指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中

4、，以能感覺到脈搏搏動為宜。②一般患者可以測量30秒，脈搏異常者，測量1分鐘，核實后報告醫(yī)師。3　8）測量呼吸：①將手放至患者的診脈部位似診脈狀，觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。②危重病人呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。3　9）告知患者脈搏、呼吸次數(shù)，并記錄。2　10）測量血壓:①體位：手臂位置（肱動脈）與心臟在同一水平。坐位：平第四肋；仰臥位：平腋中線。2?、趨f(xié)助患者將測量側(cè)手臂卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直。2?、鄞蜷_血壓計，垂直放穩(wěn)，開啟水銀槽開關(guān)。

5、驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜。2?、苡|摸肱動脈搏動，將聽診器置于肱動脈最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，勻速向袖帶內(nèi)充氣至肱動脈搏動消失后，再升高20～30mmHg。2?、輨蛩倬徛艢?，速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜，注意水銀柱刻度和肱動脈聲音變化。3?、拊诼犜\器中聽到第一聲搏動，此時水銀柱所指的刻度即為收縮壓。當(dāng)搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，此時水銀柱所指的刻度即為舒張壓。（如果血壓未聽清或異常，需要重測時，應(yīng)先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點后再

6、行測量）。3?、邷y量完畢，還原聽診器，松袖帶，整理患者衣袖。2　⑧排盡血壓計袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)。血壓計盒蓋右傾45o，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。2　11）按規(guī)定時間取出體溫計，并用消毒液紗布擦拭后讀取體溫數(shù)。212）告知患者測量結(jié)果，并記錄。再次向患者復(fù)述測量結(jié)果（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。213）整理患者衣、被，協(xié)助患者取舒適體位。詢問患者需要。314）處理用物。315）洗手，取口罩。216）將測量結(jié)果繪制于體溫單上。24、操作速度：完成時間限17分鐘以內(nèi)?！∷?、指導(dǎo)患者

7、1、告知患者測量結(jié)果。2、告知患者測量體溫、脈搏、血壓時的注意事項。3、告知患者測量口溫前15～30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱的食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。4、根據(jù)患者實際情況，指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會正確測量體溫、脈搏、呼吸、血壓的方法。20五、注意事項1、嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測量體溫時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守護(hù)在患者身旁。2、如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測量。3、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。4、極度消瘦的患者不宜測腋溫。5、如患者不慎咬破汞溫度計，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再

8、口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維素食物以促進(jìn)汞的排泄。6、脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時測量1分鐘。7、呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。8、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1分鐘。9、保持測量者視線與血壓計刻度平行。10、長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。11、按照要求選擇合適袖帶。12、若衣