德州職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)

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1、申請編號：德衛(wèi)職申字()第號申請日期：年月日德州市職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)申請表???????申請機構(gòu)名稱：??（公章）填表日期：年月日???德州市衛(wèi)生局制7填表說明一、申請單位應當在申請表封面及各頁加蓋單位公章。二、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。三、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。四、凡文字前、后有“□”者，請在與申請內(nèi)容相符的方框中打“√”。五、“單位性質(zhì)”一欄填寫國有、集體、個體、中外合資、中外合作、外商獨資。六、科室名稱：職業(yè)健康檢查專門科室的名稱。七、申請項目：按《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》填寫，并在附表擬申請項目旁打“√”。八、本申請表一式兩份，遞交德州市衛(wèi)

2、生局衛(wèi)生監(jiān)督所職業(yè)衛(wèi)生科。九、呈報申請表時，須提交下列材料：（1）法人資格證明材料（復印件）；（2）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復印件）；（3）申請單位簡介（包括相應工作能力的說明）；（4）職業(yè)健康檢查機構(gòu)技術人員基本情況一覽表；（5）職業(yè)健康檢查專業(yè)人員資質(zhì)證書（復印件）；（6）職業(yè)健康檢查儀器、設備清單；（7）職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度、查體程序等有關資料；（8）使用放射診療設備的，提交有效的《放射診療許可證》復印件；（9）已完成的職業(yè)健康檢查報告（或模擬報告）兩份；（10）職業(yè)健康檢查工作總結(jié)報告（初次申請不提交）；（11）職業(yè)衛(wèi)生技術服務承諾書。十、申報材料要求：（1）申請資料應使用A4規(guī)格紙張

3、打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號字，英文使用12號字）。（2）申報的各項內(nèi)容應完整、清楚，不得涂改，空格處以“無”字填寫。（3）申請資料一式三份，其中原件1份，復印件1份，電子版1份；申請資料的復印件應當清楚并與原件完全一致。7德州市職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)申請表申請機構(gòu)名稱申請機構(gòu)地址山東省德州市縣市區(qū)街道號單位性質(zhì)郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話負責科室名稱科室人數(shù)負責人E-mail聯(lián)系電話傳真申請類別初次申請□續(xù)展□原證書編號：原證書有效期：年月日至年月日申請項目清單（按職業(yè)健康檢查項目分類表詳細填寫）將選擇的項目列入此處7需附資料清單□（1）法人資格證明材料（復印件）；□（2）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復印件

4、）；□（3）申請單位簡介；□（4）職業(yè)健康檢查機構(gòu)技術人員基本情況一覽表；□（5）專業(yè)人員資質(zhì)證書（復印件）；□（6）職業(yè)健康檢查儀器、設備清單；□（7）職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度、查體程序等有關資料；□（8）《放射診療許可證》復印件；□（9）完成的職業(yè)健康檢查報告兩份（或模擬報告）；□（10）職業(yè)健康檢查工作總結(jié)報告（初次申請不提交）；□（11）職業(yè)衛(wèi)生技術服務承諾書。7?申請理由：申請單位：法定代表人（簽字）：（公章）年月日縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門：（公章）年月日7職業(yè)健康檢查項目分類表危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)一、粉塵類汽油其他二、放射性物質(zhì)類（電離輻射）二氯乙烷外照射四氯化碳（

5、九）相關診斷標準涉及的化學物質(zhì)內(nèi)照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝?。┤?、化學物質(zhì)類其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┙饘偌邦惤饘貵BZ74-2002（中毒性心臟病）鉛及其化合物（五）高分子化合物GBZ75-2002（中毒性血液?。┕捌浠衔镉袡C氟聚合物單體及其熱裂解物GBZ76-2002（中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病）錳及其化合物氯乙烯GBZ79-2002（中毒性腎?。╂k及其化合物三氯乙烯GBZ94-2002（職業(yè)腫瘤）鈹及其化合物氯丙烯四、物理因素鉈及其化合物氯丁二烯高溫釩及其化合物其他高氣壓砷及其化合物（不包括砷化氫）局部振動其他（六）苯的氨基及硝基化合物其他苯胺（二）刺激

6、性氣體硝基苯五、生物因素氯氣三硝基甲苯炭疽桿菌二氧化硫其他森林腦炎病毒光氣布氏桿菌氨（七）其他化學物質(zhì)其他氮氧化合物酚甲醛砷化氫六、導致職業(yè)性皮膚病的危害因素硫酸二甲酯五氯酚七、導致職業(yè)性眼病的危害因素其他丙烯酰胺八、導致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素磷化氫導致噪聲聾的危害因素（三）窒息性氣體氟及其化合物導致鉻鼻病的危害因素一氧化碳四乙基鉛導致牙酸蝕病的危害因素硫化氫有機錫九、職業(yè)性腫瘤的職業(yè)病危害因素氰及腈類化合物（氰化氫）羰基鎳十、其他職業(yè)病危害因素其他磷及其化合物（不包括磷化氫、磷化鋅、磷化鉛）微波（八）農(nóng)藥視頻作業(yè)（四）有機溶劑有機磷農(nóng)藥電工作業(yè)二硫化碳氨基甲酸酯類農(nóng)藥壓力容器作業(yè)苯殺

7、蟲脒高處作業(yè)甲苯、二甲苯擬除蟲菊酯類機動車駕駛作業(yè)正己烷溴甲烷、磷化鋅、磷化鉛其他77