糖尿病腎病36例血液透析的護(hù)理體會(huì)

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1、糖尿病腎病36例血液透析的護(hù)理體會(huì)【摘要】目的探討糖尿病腎病患者在血液透析中的特殊護(hù)理。方法通過心理、飲食、藥物的治療、專科護(hù)理的對(duì)策。結(jié)果做腎移植手術(shù)7例，高血壓腦病、肺內(nèi)感染死亡2例。繼續(xù)行血液透析27例。結(jié)論DN由于其疾病的復(fù)雜性和特殊性，需要醫(yī)護(hù)人員更加認(rèn)真細(xì)致地觀察和護(hù)理，根據(jù)不同情況采取早期血液透析，防治并發(fā)癥，加強(qiáng)營養(yǎng)，切實(shí)提高病人生存率和生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】糖尿病腎病；血液透析；護(hù)理糖尿病腎病又稱“糖尿病腎小球硬化癥”，是糖尿病常見而嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。隨著胰島素的應(yīng)用使糖尿病患者壽命的延長，糖尿病慢性合并癥已成為患者死亡的主要原因，其中因DN導(dǎo)致尿毒癥死亡者約占30%

2、。終末期腎病透析患者中，糖尿病腎病患者所占比例逐年增加，患者進(jìn)行血液透析是提高生存率以及生活質(zhì)量的關(guān)鍵［1］。但是，糖尿病腎病患者透析治療與非糖尿病腎病患者相比并發(fā)癥多、病情復(fù)雜、存活率低且風(fēng)險(xiǎn)大［2］，因此血液透析及其護(hù)理有著特殊性。1臨床資料我院XX年11月～XX年3月血液透析病人206例，其中糖尿病腎病患者36例，男29例，女7例；年齡41～70歲。做腎移植手術(shù)7例，高血壓腦病、肺內(nèi)感染死亡2例。繼續(xù)行血液透析27例。臨床護(hù)理.1血管通路糖尿病患者存在廣泛的血管病變，血管通路直接影響透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。首選動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，對(duì)內(nèi)瘺未成熟前或未能建立血管通路的病人，可采用深靜脈留置

3、導(dǎo)管，并執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作,做好預(yù)防感染護(hù)理工作。內(nèi)瘺啟用時(shí)間最好是內(nèi)瘺成形術(shù)后3周左右。對(duì)未成熟內(nèi)瘺不易穿刺，易造成血腫和損傷血管內(nèi)膜，降低成功率。血液粘度高的患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后1周應(yīng)當(dāng)給予抗凝劑，防止血栓阻塞，一般使用低分子肝素XX～4000U，皮下注射1次/d，共用3天～1周。另外術(shù)前可補(bǔ)充白蛋白，減輕浮腫。在治療中要注意血流量和靜脈壓的變化，血流量不佳或靜脈壓持續(xù)較高水平時(shí)，說明有血栓形成，應(yīng)盡早行外科處理。采血和輸液時(shí)，盡量避免使用做瘺的血管。每次透析結(jié)束時(shí)，認(rèn)真換藥，保持插管及內(nèi)瘺處清潔，必要時(shí)應(yīng)用抗生素治療。透析間期根據(jù)患者血液粘度，定時(shí)用肝素鹽水封管，如發(fā)生血栓栓塞

4、，及時(shí)應(yīng)用尿激酶溶栓。長期留置導(dǎo)管是老年糖尿病腎病血管條件不宜做內(nèi)瘺患者的良好選擇［3］。.2透析時(shí)間的選擇糖尿病腎病在病程進(jìn)展中，尿蛋白的排泄量隨病程呈指數(shù)增加，GFR隨之不斷下降［4］，水腫比較嚴(yán)重，腎小管功能障礙出現(xiàn)較早，且胰島素還可以直接增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收［5］，加重水腫。晚期出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，高血壓加重，對(duì)利尿藥反應(yīng)差，代謝性酸中毒，大量蛋白尿、低蛋白血癥引起營養(yǎng)不良等等。在透析開始時(shí)間選擇上，國外學(xué)者提出較健康的開始，國內(nèi)大多依賴血清肌酐、內(nèi)生肌酐清除率水平，多在Ccr為10～15ml/min時(shí)導(dǎo)入透析［6］。但是，其值有時(shí)并不能反應(yīng)患者腎功能的真實(shí)情況。筆者主張從患者自身

5、的整體狀況出發(fā)，合并重度營養(yǎng)不良是開始血液透析的強(qiáng)烈指征。早期采取血液透析能夠減輕患者受低蛋白飲食的損害及各器官受毒性物質(zhì)的影響。在開始出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，即應(yīng)逐漸行有關(guān)教育，強(qiáng)調(diào)早期透析對(duì)于延長生命和提高生活質(zhì)量的作用，幫助患者克服透析療法的恐懼心理。．3并發(fā)癥的治療DN患者透析中的癥狀多于非糖尿病患者，容易出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、高血壓、低血糖，嚴(yán)重可出現(xiàn)貧血、心力衰竭、水腫、壞疽等，因此必須早期發(fā)現(xiàn)、密切觀察。有低血壓傾向者，給予高鈉序貫透析，調(diào)低透析液溫度在℃～℃。服降壓藥患者透析前、中停藥。透析中出現(xiàn)高血壓，給低鈉透析和含服降壓藥物。超濾既要達(dá)到干體重，同時(shí)又要防止超濾過干，以免血

6、液過分濃縮致心腦血管意外的發(fā)生。有眼底出血病人早期行無肝素透析，出血停止后用低分子肝素抗凝。另外注重足部的護(hù)理，保持雙腳干燥、保暖，血管穿刺時(shí)盡量避開足踝部，以免引發(fā)末梢循環(huán)不良引起的下肢小動(dòng)脈硬化而致壞疽。．4胰島素的應(yīng)用方法透析中血糖波動(dòng)是DN的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，患糖尿病的個(gè)體應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整胰島素的用量，因?yàn)槟I功能衰竭時(shí)，腎臟對(duì)胰島素滅活受損，胰島素代謝減慢，造成胰島素蓄積，加之飲食欠佳，使用胰島素治療時(shí)易出現(xiàn)低血糖。此外，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥也會(huì)增加組織對(duì)胰島素及口服降糖藥的反應(yīng)而導(dǎo)致低血糖?？梢宰屟遣环€(wěn)定的病人自備末梢血糖儀，教會(huì)他們每天飯前飯后定時(shí)監(jiān)測(cè)，及

7、時(shí)增減胰島素，使空腹血糖維持在～/L，餐后2h血糖維持在～/L為宜，透析前、后胰島素用量應(yīng)稍減，并嚴(yán)密觀察有無低血糖現(xiàn)象的發(fā)生。此組患者在血液透析前，均不使用降糖藥物。．5超濾不宜過大DN患者均有嚴(yán)重的血管病變，透析過程中應(yīng)嚴(yán)格控制液體量，調(diào)整飲食，采用單純超濾。低血壓的發(fā)生多與超濾量有較大的相關(guān)性，超濾過快，大量脫水使有效循環(huán)血量驟減，加上心功能不穩(wěn)、酸中毒以及胰島素治療等因素，容易出現(xiàn)血壓下降。因此，應(yīng)該準(zhǔn)確評(píng)估患者體重，對(duì)于透