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1、PICC置管操作流程索引：l穿刺前準備：醫(yī)囑、評估、宣教、知情同意書、備物、病人、操作者及環(huán)境準備l穿刺：選擇穿刺點→測量長度及臂圍→建立無菌區(qū)消毒皮膚→沖洗和修剪導(dǎo)管→穿刺→送管→撤導(dǎo)入鞘→完成送管→撤導(dǎo)絲→抽回血封管→固定包扎→清理用物l穿刺后：X線定位，穿刺后記錄，穿刺后宣教1操作前準備：醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評估血管情況。開展穿刺前病人教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項，并簡單介紹操作程序。隨時準備回答患者提出的疑問，同時做好心理指導(dǎo)，避免緊張。與病人簽署知情同意書2選擇導(dǎo)管：根據(jù)病人的經(jīng)濟水平，用藥方案，血管情況選擇導(dǎo)管。在
2、輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細型號的，管腔最少的導(dǎo)管。因為較粗的導(dǎo)管易引起周圍血液動力學(xué)改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。健康的靜脈一般是可容納較細的導(dǎo)管的。3備物：PICC穿刺包一個（含PICC導(dǎo)管一條、穿刺導(dǎo)入針一個，BD導(dǎo)管包內(nèi)有軟尺，其他導(dǎo)管需另備軟尺）、10ml注射器2支、肝素帽或無針正壓接頭1個、無菌無粉手套2副、0.9%生理鹽水100ml一袋、肝素鹽水適量（成人為100u/ml生理鹽水、兒童為10u/ml生理鹽水）、穿刺術(shù)包一個（鑷子1把、孔巾1塊、治療巾2塊、無菌透明敷貼1塊、膠布紗布若干）、止血帶、消毒棉簽
3、、消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術(shù)帽，（BD導(dǎo)管包內(nèi)有切割器，巴德三向瓣膜管需備無菌剪刀一把）104病人及環(huán)境準備：穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼可用熱毛巾敷上臂以助血管擴張。徹底清洗術(shù)肢，必要時先行沐浴。環(huán)境要減少人員走動，盡量在治療室單獨進行。5操作者準備：洗手、戴口罩、戴一次性手術(shù)帽（無菌操作前穿一次性隔離衣），再次做好病人及家屬的宣教工作。6選擇靜脈：首選貴要靜脈，90%的PICC導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈達上腔靜脈。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接
4、頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個體差異大，當肘正中靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達上腔靜脈時可作為首選。第三選擇是頭靜脈，其血管前粗后細且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進入腋靜脈時有較大的角度，導(dǎo)管易反折于腋靜脈，所以10%的患者經(jīng)頭靜脈穿刺時不能順利進入腋靜脈，引起進管困難或?qū)Ч芤孜?。另?yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/10或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結(jié)腫大者。既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險。選擇左右臂各有優(yōu)缺點,左臂活動
5、少,能減少導(dǎo)管對血管的摩擦，導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測量時較右臂長,如果穿刺失敗有利于再次修剪，但路徑較長。而右臂活動多，血管粗，穿刺路徑短，但活動較多易損傷導(dǎo)管，且如穿刺失敗，因已修剪較短不利于再從左臂穿刺。7選擇穿刺點：穿刺點常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進針位置過下，血管相對較細易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點。8測量長度：測量時上肢外展90度，一般預(yù)計導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間。注意外臂的測量不能十分準確地顯示體
6、內(nèi)靜脈的解剖。如導(dǎo)管尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞等。9測臂圍：于肘上7cm處測量臂圍，用于監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、栓塞等，新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。10建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，應(yīng)用無菌技術(shù)準備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準備插管的手臂下，注意病人的手臂外展90度放置。11穿刺點消毒：按無菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點3次，范圍應(yīng)達10cm×10cm以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴大無菌區(qū)。12預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管：用吸有生理鹽水
7、的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。BD導(dǎo)管應(yīng)10剝開導(dǎo)管保護套至預(yù)計長度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度少1cm處，按預(yù)計長度修剪導(dǎo)管。即將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號的切割孔中使切割器的兩側(cè)邊緣對應(yīng)的刻度都與預(yù)計長度相距0.5厘米時進行切割。注意剪切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管傷害病人。（巴德管插后再修剪）13穿刺：讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護套從穿刺針上去掉（BD導(dǎo)管應(yīng)握住回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護按鈕。），活動外套管，以15到30度角實施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進少許，以確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。
8、14從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開止血帶，用左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位，中指壓在套管尖端所在的
