2016年血透標(biāo)準(zhǔn)

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1、2016年12月9日血透醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試行）（100分）（安徽省同質(zhì)化）綱要質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法和扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.基本要求1.開展血液透析治療的單位必須是衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立血液透析室（中心），必須經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記；2.建立長期血管通路的手術(shù)必須在二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行，醫(yī)院內(nèi)有內(nèi)科、外科、放射科、檢驗(yàn)科等基本功能科室，能夠獨(dú)立完成血透相關(guān)的基本診療項(xiàng)目，具有處理內(nèi)外科常見病與急癥的能力。10分檢查方法查閱資料，實(shí)地查看，詢問訪談扣

2、分標(biāo)準(zhǔn)查閱醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、注冊血透登記批文和透析機(jī)數(shù)量，若無，0分。2.組織制度建立并執(zhí)行一系列管理制度、技術(shù)操作規(guī)范及流程等，并不斷修訂完善，顯示持續(xù)改進(jìn)過程。至少包括：1.血透室（中心）醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度；2.血透室（中心）消毒隔離制度；3.血透室（中心）醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度；4.血透室（中心）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度；5.透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度；6.血透室（中心）一次性使用醫(yī)療用品管理制度；7.血透室（中心）醫(yī)療設(shè)備使用、保養(yǎng)及維修制度；8.患者透析病歷及相關(guān)文檔書寫及管理制度；1

3、0分檢查方法1.查閱各項(xiàng)制度、規(guī)范資料（紙質(zhì)或墻上）；2.提問相關(guān)人員對(duì)制度、流程的知曉情況，以及落實(shí)保障情況?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)1.制度不全，每缺1項(xiàng)扣2分；2.不知曉1人扣2分，回答不全1人扣1分；3.落實(shí)（整改）不到位，每項(xiàng)扣2分。89.血透室（中心）從業(yè)人員感染職業(yè)安全防護(hù)制度；10.血液凈化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）；11.血透室（中心）各種突發(fā)異常情況的應(yīng)急預(yù)案；12.血透室（中心）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度；13.血透室（中心）醫(yī)療廢物管理制度。3.人員管理、崗位職責(zé)確定有各種工作人員的崗位職責(zé)，包括具體工作任

4、務(wù)、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、流程、考核等，獎(jiǎng)勵(lì)與責(zé)罰明確具體，做到管理有章可循，有規(guī)可依，精準(zhǔn)高效。工作人員知曉各自的崗位職責(zé)。1.至少有2名專職醫(yī)師，持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證；有專職負(fù)責(zé)人，三級(jí)醫(yī)院副高以上職稱，二級(jí)醫(yī)院中級(jí)以上職稱；在三級(jí)醫(yī)院的透析中心進(jìn)修培訓(xùn)3個(gè)月以上，有進(jìn)修結(jié)業(yè)證明，達(dá)到血液透析醫(yī)生的專業(yè)要求。接受院感知識(shí)培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)/年。2.護(hù)士應(yīng)有執(zhí)業(yè)及注冊證書。根據(jù)透析機(jī)數(shù)、患者數(shù)、透析環(huán)境等配備護(hù)士數(shù)，1個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)5臺(tái)透析機(jī)，患者（透析機(jī)）相對(duì)集中；若1天2班次透析，機(jī)護(hù)比應(yīng)達(dá)到1：0.4。配有護(hù)士長，

5、三級(jí)醫(yī)院中級(jí)以上職稱，二級(jí)醫(yī)院初級(jí)（師）以上職稱。護(hù)士經(jīng)過透析護(hù)理專門培訓(xùn)，達(dá)到血液透析護(hù)士執(zhí)業(yè)要求。接受院感知識(shí)培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)/年。3.工程師必須通過專業(yè)或崗位培訓(xùn)透析機(jī)≥20臺(tái)應(yīng)配備專職工程師，負(fù)責(zé)血透設(shè)備使用、保養(yǎng)及維修；15分檢查方法看排班表、執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)證書、培訓(xùn)記錄，訪談醫(yī)護(hù)人員?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)護(hù)無執(zhí)業(yè)資格證書1人扣3分；2.專職醫(yī)生少于2人，扣2分；3.無專職責(zé)任人扣2分，未設(shè)置護(hù)士長扣分；4.護(hù)士人數(shù)達(dá)不足，少1人扣1分；5.職稱不符合要求，1人扣1分；6.無專業(yè)及院感培訓(xùn)，1人扣1分，培

6、訓(xùn)不達(dá)要求，1人扣1分；7.有各類人員崗位職責(zé)，工作優(yōu)/劣者有獎(jiǎng)與改進(jìn)記錄。無崗位職責(zé)，缺1項(xiàng)扣2分，職責(zé)不清、陳舊、不落實(shí)，1項(xiàng)扣1分。8＜20臺(tái)配備專職或兼職工程師。4.工勤人員上崗前需經(jīng)過血透室負(fù)責(zé)人專門培訓(xùn)，并且每年院感培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)。工勤人員數(shù)量能滿足分區(qū)專人保潔及其他工勤需要。5.家屬陪護(hù)人員在規(guī)定的候診區(qū)，不可隨意出入透析區(qū)及辦公區(qū)。4.設(shè)施設(shè)備1.配備一定數(shù)量的透析機(jī)（三級(jí)醫(yī)院≥10臺(tái)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)≥5臺(tái)）；2.有合格的反滲透水處理系統(tǒng)，透析用水輸送管路系雙向環(huán)形無后置純水箱，無供水管路死腔

7、；3.配備雙路供電系統(tǒng)，若無雙路供電，配備有UPS電源設(shè)備；4.急救設(shè)施：搶救車、急救藥品、簡易呼吸器、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、供氧裝置、負(fù)壓吸引設(shè)施等配置及性能完好；5.備有微量注射泵、靜切包或縫合包、透析置管等相關(guān)器械物品；6.配置電腦并能上網(wǎng)，科室工作及患者信息登記準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；7.各區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，如非手觸式水龍頭；8.拖布、抹布等數(shù)量及洗滌消毒條件滿足分區(qū)及一次性使用模式；9.治療車、監(jiān)測生命體征的用品、血糖儀等分區(qū)配備專用，不交叉混用；10.若有手術(shù)室，應(yīng)配有手術(shù)室必須設(shè)施，如外科洗手設(shè)施

8、、手術(shù)床、無影燈等。10分檢查方法1.實(shí)地查看；2.工作人員訪談詢問。扣分標(biāo)準(zhǔn)1.設(shè)備、設(shè)施不全，缺1項(xiàng)扣2分2.設(shè)備設(shè)施性能故障，不能使用，1項(xiàng)扣2分。3.潔具數(shù)量能夠滿足各區(qū)日常清潔工作要求，抹布數(shù)量應(yīng)滿足一機(jī)一巾（或多巾）一用一消毒的要求；數(shù)量不符或做不到，一項(xiàng)扣2分。5.建筑布局、環(huán)境管理1.血透室應(yīng)具備透析治療間、水處理間、治療室、候診室、接診室、庫房、辦公值班室、處置室間等基本功能區(qū)域，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好；10分檢