上海寶山區(qū)科學技術委員會

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1、上海市寶山區(qū)科學技術委員會科技創(chuàng)新專項資金項目申請書（2018版）項目名稱：申報類別：產學研合作項目（獎勵性后補助）開始日期：結束日期：承擔單位：（蓋章）項目負責人：手機：電子郵件：開戶銀行：銀行賬號：年月日訂11一、單位（企業(yè)）基本情況表單位（企業(yè)）名稱統(tǒng)一社會信用代碼注冊時間注冊地址所屬街鎮(zhèn)、園區(qū)經營地址郵編單位（企業(yè)）法定代表人情況姓名性別最高學歷手機身份證號單位（企業(yè)）聯(lián)系人姓名手機固定電話電子郵件注冊登記類型□國有企業(yè)□集體企業(yè)□私營企業(yè)□聯(lián)營企業(yè)□股份合作企業(yè)□外商投資企業(yè)□有限責任公司□股份有限公司□港、澳、臺商投資企業(yè)□國家機關□高等院?！跹芯吭核跎鐣F體□其他單位職工總

2、數人大專以上人研究開發(fā)人單位（企業(yè)）上年末財務情況，新成立單位（企業(yè)）填寫申報前一月的財務情況注冊資金萬元其中外資（含港澳臺）比例%總收入萬元凈利潤萬元繳稅萬元創(chuàng)匯總額萬元總資產萬元總負債萬元企業(yè)特性（）（請將下列符合企業(yè)情況的代碼填入空格內，可多選）1、國家科技產業(yè)化基地內企業(yè)5、科研院所整體轉制企業(yè)2、認定的高新技術企業(yè)6、國家高新區(qū)內的企業(yè)3、科研院所辦的企業(yè)7、孵化器內的企業(yè)4、海外歸國留學生人員辦的企業(yè)8、其他企業(yè)所獲項目情況□國家創(chuàng)新基金□市創(chuàng)新資金□國家重點新產品□市重點新產品□市高新技術成果轉化□市科技小巨人（培育）企業(yè)□區(qū)科技創(chuàng)新資金其他申報項目技術領域（）（請將下列符合

3、企業(yè)情況的代碼填入空格內）1、電子信息2、生物與新醫(yī)藥3、航空航天4、新材料5、高技術服務6、新能源與節(jié)能7、資源與環(huán)境8、先進制造與自動化項目合作單位單位名稱單位地址聯(lián)系人電話11二、項目成果和績效情況表項目成果整體描述績效情況創(chuàng)新效益研發(fā)投入金額（萬元）研發(fā)人員數量（人）申請專利數量（件）授權專利數量（件）軟件著作成果數量（件）制定行業(yè)、國家、國際標準數量（個）國際領先技術成果（具體描述）國內領先技術成果（具體描述）已完成的技術指標（具體描述）試運行效果指標（具體描述）產生創(chuàng)新產品數量（個）發(fā)表科技論文（篇）其他（指標內容、計量單位）經濟效益銷售金額（萬元）稅收（萬元）引進企業(yè)數量（家

4、）帶動企業(yè)新增投資（萬元）其他（指標內容、計量單位）11三、合作內容與合作形式包括：合作內容、分工、形式、參加人員數、投入資金數、保證工作條件等合作單位公章年????月????日11四、項目參與人員情況類別姓名現工作單位職務/職稱專業(yè)學歷在本項目中的責任分工投入本項目的全時工作時間（人月）項目參與人員項目負責人項目成員11四、研發(fā)投入表表1研發(fā)投入總表序號科目名稱實際支出金額（萬元）A項目總研發(fā)投入B科目投入1設備費2材料費3測試化驗加工費4出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費填寫說明：1、請?zhí)顚戫椖繄?zhí)行期內（2016年1月1日至2017年12月31日）的研發(fā)投入，與專項審計報告披露內容一

5、致。2、研發(fā)投入僅限設備費、材料費、測試化驗加工費、出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費，具體內容參照《上海市科研計劃專項經費管理辦法》解釋。11表2設備費投入明細表序號購置設備名稱單價（萬元/臺）數量（臺）金額（萬元）設備型號設備生產國別與地區(qū)主要技術性能指標用途（設備與項目任務的相關性及必要性）設備安置單位12序號租賃設備名稱單價（萬元/臺/月）數量（臺）租賃期限（月）金額（萬元）設備型號設備生產國別與地區(qū)主要技術性能指標用途（設備與項目任務的相關性及必要性）設備安置單位12累計／／／／／／／／11表3材料費投入明細表序號材料的內容規(guī)格型號計算單位（填寫文字）單價（萬元/計算單位）數量

6、金額用途（與項目任務的相關性和必要性）1234累計／／／／／／11表4測試化驗加工費投入明細表序號委托測試化驗加工的內容計算單位（填寫文字）單價（萬元/計算單位）數量金額用途（與項目任務的相關性和必要性）受托單位1234累計／／／／／11表5出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費投入明細表序號出版/文獻/信息傳播/知識產權事務的內容類別計算單位（填寫文字）單價（萬元/計算單位）數量金額用途（與項目任務的相關性和必要性）1234累計／／／／／11四、項目申請單位承諾和所屬鎮(zhèn)、園區(qū)預審意見項目申請單位承諾1、本單位申報上海市寶山區(qū)科學技術委員會科技創(chuàng)新專項資金產學研合作項目的材料真實、有效；2、

7、本項目未獲得過市級和區(qū)級財政資金支持；3、承諾嚴格遵守《寶山區(qū)科技創(chuàng)新專項資金使用管理辦法》各項規(guī)定。4、以上承諾如有不實或存在違反法律法規(guī)的行為，愿承擔相應的責任。特此承諾。項目負責人簽字：公??章年????月????日所屬鎮(zhèn)、園區(qū)預審意見同意推薦并根據區(qū)“1+9”政策配套支持?單位領導簽章：公??章年????月????日11