醫(yī)療部病案書寫基本規(guī)范課件

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1、病案書寫基本規(guī)范“解析”濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)療部蔡躍紅第七章醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管入院記錄、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第七章醫(yī)療損害責(zé)任解析：一、病歷的性質(zhì)：診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證。二、特性：1、合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定——形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法。2、客觀性：客觀的記錄診療事實。3、相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致。4、主觀性：有醫(yī)務(wù)人員

2、的主觀分析判斷。5、唯一性：原始病歷只有一份。第七章醫(yī)療損害責(zé)任三、分類：1、主觀病歷：記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情的診斷、分析、研究等內(nèi)容。如病程記錄、病例討論記錄、會診記錄等。2、客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書等內(nèi)容。如入院記錄、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。第七章醫(yī)療損害責(zé)任四、病歷的所有權(quán)：醫(yī)療機構(gòu)——按照物權(quán)法的規(guī)定，物質(zhì)形態(tài)意義上的病歷資料的所有權(quán)應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療機構(gòu)所有。因為書寫病歷的紙張為醫(yī)療機構(gòu)提供；醫(yī)務(wù)人員書寫病歷是職務(wù)行為。即使是門診手冊，所有權(quán)也應(yīng)當(dāng)歸屬醫(yī)療機構(gòu)。

3、五、病歷保管的義務(wù)人：醫(yī)療機構(gòu)。有法律另有規(guī)定的，按有關(guān)規(guī)定辦理。如門診手冊由患者保管。六、病歷的保管年限：門診癥病歷15年，住院病歷30年。死亡病歷：長期保存。第七章醫(yī)療損害責(zé)任七、影響病歷證據(jù)效力的主要問題：1、篡改病歷。2、后補病歷。3、夾雜其他患者的病歷資料。4、檢查結(jié)果無依據(jù)。5、漏記。6、不符合規(guī)定的涂改。7、記錄時間有誤。8、與實際情況不符。9、內(nèi)容不全。10、無資質(zhì)人員書寫。11、內(nèi)容相互矛盾。12、簽名不規(guī)范。第一章：基本要求第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片（病理報告）等資料的總和，包

4、括門（急）診病歷和住院病歷?！癫±砬衅遣荒軓?fù)制和復(fù)印?！癫±砬衅瑲w屬病理科管理，病理報告歸屬病案科管理。第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。①病歷------是病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動行為過程綜合記錄之義，在病房期間稱為病歷。②病例------是指某一個病人的病歷、案例例證之義，如病例討論。③病案------是將回收的病案資料進行分析整理、索引編號、加工成冊即稱病案。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。①病案----是特

5、殊的科技檔案。②病案----是法律依據(jù)、法律檔案。③病案價值------醫(yī)、教、研、防、保、法、管、信、史。④“12個字”是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。①藍黑墨水保存時間長久，可達百年。②碳素墨水保存時間相對短，不如藍黑墨水，價格貴。（目前我院統(tǒng)一規(guī)定，應(yīng)用碳素筆）③藍黑、碳素墨水復(fù)印清楚，利于法律和報銷使用。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

6、第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。①病案是醫(yī)療行為記錄、醫(yī)療檔案、科技檔案、法律檔案。②病案必須用中文和，按中文文法要求書寫，也體現(xiàn)民族尊嚴(yán)。③使用外文必須通用、公認(rèn)的外文，外文縮寫太多易于混淆易出錯誤。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！穹晌臅菄?yán)肅的，否則無法律效力。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任?！襻t(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗學(xué)科，學(xué)習(xí)和傳授經(jīng)驗尤為重要?！袷謱懞陀嬎銠C打印

7、病歷必須手工簽字。第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（不能代簽名)第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后寫病歷?！裰饕婕奥殬I(yè)資質(zhì)問題，還是法律問題。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時

8、制記錄?！瘼偕婕胺?、實效、習(xí)慣。②日期：2010-7-14時間：20：45第十條①對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動