ppt課件-事故調(diào)查和預(yù)防

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1、事故調(diào)查和預(yù)防2011年6月10日什么是事故？事故＝＝一種已經(jīng)造成人員傷害、財物損失、環(huán)境污染或破壞、生產(chǎn)停工或減產(chǎn)等的意外事件.未遂事故＝＝事件發(fā)生，但是沒有造成人員傷害、財物損失、環(huán)境污染或破壞、生產(chǎn)停工或減產(chǎn)等未遂事故嚴(yán)重的未遂事故急救事故醫(yī)療事故損失工時事故一般事故未遂事故輕傷重傷死亡3人以下較大事故4－9重大事故10－29特別重大30以上國內(nèi)外企業(yè)事故的分類類比國外事故簡單的定義急救事故－現(xiàn)場可以進(jìn)行處理，或者到醫(yī)院進(jìn)行一次性的處理，但不需要處方藥醫(yī)療事故－需要專業(yè)的醫(yī)生處理，需要處方藥，但是不需要休息損失工

2、時事故－需要到專業(yè)的醫(yī)院處理，同樣需要處方藥，需要休息TRIR=TotalRecordableIncidentRate可記錄事故－（醫(yī)療事故、損失工時事故）圖片示意事故分類事故報告所有人員（當(dāng)事人、見證人、旁觀者等等）第一時間報告不要破壞現(xiàn)場力所能及的進(jìn)行應(yīng)急處理鼓勵員工報告事故、不安全的行為、不安全的條件事故報告的內(nèi)容發(fā)生的時間、地點、現(xiàn)場基本情況事故的簡要經(jīng)過事故可能造成的人員傷亡和救護(hù)情況已經(jīng)力所能及采取的措施其他情況事故調(diào)查的目的確定時間為什么和怎么發(fā)生的？找到事故發(fā)生的根源和發(fā)生的原因建立糾正和預(yù)防重復(fù)發(fā)生事

3、故的計劃同單位所有人員分享事故，同時通知其它的承包商和工廠,避免類似事故發(fā)生8事故調(diào)查本身不應(yīng)該包括以下因素，如果考慮這些因素，往往導(dǎo)致無法真正弄清根本原因：追查人員的責(zé)任處罰受傷人員處罰相關(guān)責(zé)任人員事故的調(diào)查的目的禁忌參與事故調(diào)查的人員應(yīng)該清楚“何為事故的起因”與“事故責(zé)任誰付”是兩個問題，不能混淆；盡管是由一線員工引起，但往往責(zé)任不在于一線員工如果調(diào)查事故變?yōu)樽肪控?zé)任，則釀成事故的真相將更難確定，有些真相將被隱藏事故調(diào)查－企業(yè)內(nèi)部事故調(diào)查原則－－實事求是、尊重科學(xué)事故調(diào)查組事故調(diào)查有各級管理部門，而不是安全部門調(diào)查

4、事故部門經(jīng)理和企業(yè)負(fù)責(zé)人要參與事故的調(diào)查輕微的事故企業(yè)負(fù)責(zé)人要審核事故調(diào)查報告見證人、當(dāng)事人、旁觀者要參與技術(shù)、工藝專家要參與事故調(diào)查資料的收集照片、畫圖、文件、樣本目擊證人舉證與目擊證人面談了解情況檢查安全狀態(tài)和操作的設(shè)施工作流程人員的基本材料、接受的培訓(xùn)、專業(yè)技能等等頭腦風(fēng)暴事故原因分析魚刺圖5WHY事故樹失效模式事故調(diào)查－魚刺圖料機人環(huán)境事故根源法碳黑泄漏操作程序培訓(xùn)不完善HB包裝機設(shè)計缺陷隔膜泵故障HB包裝機沒有泄氣管沒有可視化的閥門關(guān)閉應(yīng)急程序缺乏風(fēng)險辨識不足高壓空氣管沒有關(guān)嚴(yán)膠管質(zhì)量差Overloading

5、人員錯誤設(shè)計缺陷噪音大，現(xiàn)場溝通困難CB流動性差SOP沒有覆蓋閥門和泵在2樓，DCS在1樓，遠(yuǎn)程控制沒有雙查HPA應(yīng)急能力不足FishboneAnalysis事故調(diào)查－5WHYWHY1WHY2WHY3WHY4WHY5W1為什么手被割傷W21為什么藕移動?W3A1：切藕時食指頂住刀藕移動刀切刀手上A1A1A2:A2A2W22A1A2糾正和預(yù)防措施的制定整改措施負(fù)責(zé)人開始日期計劃完成日期實際完成日期和確認(rèn)人事故描述2010年5月23日，星期日，晚上約11:00在能源中心Ⅱ發(fā)生一起發(fā)電機轉(zhuǎn)子吊裝事故。發(fā)電機轉(zhuǎn)子吊裝作業(yè)內(nèi)容是

6、：將發(fā)電機轉(zhuǎn)子從發(fā)電廠房三樓（離地面高7米）抽出來，用吊裝設(shè)施捆綁妥當(dāng)后用行車將轉(zhuǎn)子吊裝到卡車上以便出廠維修。行車需攜轉(zhuǎn)子穿過三樓樓面到吊裝天井處，然后下降到天井處地面上等待的卡車上。當(dāng)行車行至天井處停下時，由于轉(zhuǎn)子自重的慣性，使轉(zhuǎn)子繼續(xù)向前位移了幾尺。此時二處吊裝點的一處鋼絲繩發(fā)生了滑動，引起轉(zhuǎn)子的一端螺旋下擺180度，并撞擊到二樓（4.5米高）欄桿上，然后掉到卡車車箱上，最后掉到地面上。當(dāng)時有四名承包商員工站在卡車車箱靠近車頭處，正等待轉(zhuǎn)子被裝到車箱枕木上時進(jìn)行協(xié)助調(diào)整，以便使轉(zhuǎn)子就位并固定。當(dāng)轉(zhuǎn)子往下掉時，三樓的

7、其他人員立即對車上四人喊快躲開。車上四人迅速跳離車箱到地面上，避開了下墜的轉(zhuǎn)子。跳車過程中，四名承包商中一人左腳跟部跟骨骨折，另二人分別在右手臂和右膝處有輕微的擦傷，第四人沒有受傷。能源中心發(fā)電機轉(zhuǎn)子吊裝事故事故后現(xiàn)場圖轉(zhuǎn)子卡車二個鋼絲繩扣點發(fā)生了什么?鋼絲繩捆綁后的轉(zhuǎn)子簡單的繩套，易滑動鋼絲繩繞了一圈轉(zhuǎn)子重量8790kg，鋼絲繩纏繞處有膠皮保護(hù)，在膠皮和鋼絲繩間還墊有10cm寬的木條AB700mm975mm3150mm1295mm1120mm1330mmΦ270mmΦ745mm示意圖ABAB15mAB當(dāng)行車帶著轉(zhuǎn)子水

8、平行駛了15點到達(dá)裝車點位時，由于慣性力作用轉(zhuǎn)子繼續(xù)前沖，而靠近A點處的鋼絲繩沒有纏繞緊固，使得鋼絲繩與膠皮連接處發(fā)生位移而使轉(zhuǎn)子發(fā)生晃動傾斜。ABA欄桿7m平臺，三樓門上的墻地面4.5m平臺，二樓7.5m2.5m1.3m發(fā)生了什么?AB7m平臺，三樓4.5m平臺，二樓地面門上的墻發(fā)生了什么?BA7m平臺，三樓4.5m平臺，二樓地