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《2018壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、專業(yè)資料壓力性損傷診療及護(hù)理規(guī)范一壓力性損傷定義………………………………………….1二壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素…………………………….1（一）患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素…………………1（二）患者發(fā)生壓力性損傷危險(xiǎn)的潛在因素………………1三壓力性損傷發(fā)生的高危人群……………………………..1四壓力性損傷好發(fā)部位……………………………………..2五壓力性損傷分期及臨床表現(xiàn)……………………………...2六預(yù)防壓力性損傷及護(hù)理規(guī)范……………………………4（一）評估………………………………………………….4（二）預(yù)防措施………
2、……………………………………4（三）壓力性損傷護(hù)理規(guī)范………………………………6七壓力性損傷護(hù)理管理組織………………………………...9八壓力性損傷管理小組職責(zé)……………………………….9九壓力性損傷的報(bào)告……………………………………….10十壓力性損傷護(hù)理會診…………………………………….11十一壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量控制………………………….12學(xué)習(xí)資料專業(yè)資料一、壓力性損傷定義壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長
3、期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。（一）患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素1.營養(yǎng)指標(biāo)營養(yǎng)指標(biāo)包括貧血，血紅蛋白和血清蛋白的水平，營養(yǎng)攝入和體重2.影響灌注和氧合的因素影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)和用氧情況3.皮膚水分皮膚干燥和過度潮濕都是危險(xiǎn)因素4.高齡（二）患者發(fā)生壓力性損傷危險(xiǎn)的潛在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知覺3.活動能力4.全身營養(yǎng)狀況5.移動能力6.體溫三、壓力性損傷發(fā)生的高
4、危人群1.老年人學(xué)習(xí)資料專業(yè)資料2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用鎮(zhèn)定劑的患者5.水腫患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.發(fā)熱患者11.因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動患者四、壓力性損傷好發(fā)部位平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟五、壓力性損傷分期及臨床表現(xiàn)根據(jù)美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）2016年更新
5、的壓力性損傷分期如下：1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整學(xué)習(xí)資料專業(yè)資料局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。1期壓力性損傷--水腫2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足
6、跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。學(xué)習(xí)資料專業(yè)資料（2期壓力性損傷）3期：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口?？赡軙霈F(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。（3期壓力性損傷）4期：全層皮膚和組織缺失學(xué)習(xí)資料專業(yè)資料
7、全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4期壓力性損傷不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應(yīng)去除。深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，
8、顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼學(xué)習(xí)資料專業(yè)資料痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)
