中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制

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1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感的預(yù)防與控制廣西瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2011年美國CRBSI防控要點1.對進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。（一）建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊伍缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗，護(hù)理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動教育，強化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干

2、預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率[51-62]。通過多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。具體措施包括：1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評估。（ⅠA）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項操作。（ⅠA）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究

3、表明，沒有經(jīng)驗的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB）一、教育、培訓(xùn)與人員配備（二）監(jiān)測與質(zhì)量管理質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本。1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感

4、染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）3.當(dāng)對成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。（ⅠB）4.使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。（ⅠB）5.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（ⅠB）6.當(dāng)無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（ⅠA）7.當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況

5、下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。（ⅠB）8.需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。二、導(dǎo)管及插管部位選擇鎖骨下靜脈穿刺作為置管常用部位盡量使用鎖骨下靜脈應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導(dǎo)管實施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。三、穿刺操作時采用最大無菌屏障在放置

6、深靜置管時或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）三、穿刺操作時采用最大無菌屏障無菌操作前準(zhǔn)備：手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣三、穿刺操作時采用最大無菌屏障患者全身覆蓋的無菌布四、插管部位皮膚準(zhǔn)備1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范圍盡可能大，至少離穿刺點15cm，并且術(shù)野范圍不應(yīng)有其他物體（如衣服，監(jiān)護(hù)電極，導(dǎo)線，飾品等，必要時剪毛。）2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3、更改穿刺部位應(yīng)重新消毒鋪巾并更換無菌手套。1.在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超

7、過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）2.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）3.根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）四、插管部位皮膚準(zhǔn)備1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時須無菌操作。（ⅠB）3.進(jìn)行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時

8、，必須佩戴無菌手套。（Ⅰ