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1、血液透析的血管通路河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科孫利軍“人工腎”-----替代腎臟血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維 持酸堿平衡的體外血液透析裝置。排泄對肌體有害的代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡血液透析可替代腎臟的部分功能血管通路腎功能衰竭的病人在進行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱血液通路。通過血管通路，經(jīng)過透析機和透析器的處理，將體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)及毒素清除出去，將接近正常成分的血液通過這條通路送回體內(nèi)。血管通路隨著醫(yī)療條件和醫(yī)保制度的改善，血液透析患
2、者數(shù)逐漸增加，患者的生存期不斷延長，許多單位10年以上的血液透析患者數(shù)已經(jīng)達到50%以上，而且糖尿病發(fā)病率不斷增加，使得血液透析患者的血管通路問題成為長期血液透析的最主要問題之一。血液凈化通路的標準血流量充分：透析血流量200~300ml/min，自然流量500~800ml/min安全：術中及術后安全，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低迅速：尤其指臨時性血液通路不浪費血管：動靜脈外瘺被淘汰，減少動靜脈直接穿刺及鎖骨下靜脈插管1.2.3.4.血液凈化通路的標準長期通暢率高:尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路長期性
3、血管通路123血液凈化通路的分類1臨時性血管通路（急診血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.中心靜脈置管部位橈動靜脈內(nèi)瘺示意圖腹膜透析示意圖血液凈化通路的分類2臨時性血管通路動靜脈直接穿刺中心靜脈留置導管動靜脈外瘺股靜脈足背動脈撓動脈股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈血液凈化通路的分類3長久性血管通路自身動靜脈內(nèi)瘺血管移植長久性中心靜脈留置導管生物性非生物性自體大隱V臍V尸體動脈PTFE血管(聚四氟乙烯）前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路長期性血管通路123動靜脈直接穿刺缺點1.血腫2.血流量不足3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點1.迅速2.簡單1.急性中毒2.急性心衰
4、3.急性高血鉀適應癥長期通路病人舒適易于插入良好的血流條件扭結感染股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈頸靜脈易于插入狹窄扭結中心靜脈置管臨時血管通路置管適應癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3.4.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時透析其他原因需臨時血液凈化治療5.6.7.臨時血管通路置管適應癥穿刺針導絲雙腔管擴皮器器材及藥物優(yōu)點血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸部易于清潔，不易感染，可較長時間保持并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點穿刺時對體位要求
5、較高不夠美觀、影響頭部活動并發(fā)癥少且容易處理經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管導管易折，且不易固定易誤穿入股動脈鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點操作簡單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的病人肢體活動相對受限缺點經(jīng)皮股靜脈置管經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴重穿刺技術難度較高并發(fā)癥較少且相對容易處理優(yōu)點不易感染，可較長時間保持活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好缺點血流量較高前言血液凈化通路的分類臨時性血管通路長期性血管通路123中心靜脈長期置管適應癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術多次失敗，且不適合腹膜透析的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術，但需
6、較長時間成熟（＞6周）的患者心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路1.2.3.4.心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預期生命有限的患者5.禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者有嚴重出血傾向患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如1.2.3.4.預定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術史5.擬行腎移植手術患者，禁在術側(cè)股靜脈留置長期導管6.自體動靜脈內(nèi)瘺定義自體動靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分
7、，減少了感染機會，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時間最長的血管通路動靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，以便穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥少1、血流量≧200ml/min5、有盡可能長的使用壽命6、局麻下手術簡單迅速內(nèi)瘺通路的建立時機非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl預計1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好3
