心衰藥物新治療ppt課件

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1、1慢性心衰藥物治療進(jìn)展心內(nèi)科彭翔內(nèi)容慢性心衰藥物治療“金三角”理念2.新型藥物在心衰治療中的應(yīng)用慢性心衰分類診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心衰患者推薦檢查項目12導(dǎo)聯(lián)心電圖胸部X線超聲心動圖心臟核磁共振成像核素心室造影及核素心肌灌注顯像全血細(xì)胞計數(shù)血液生化檢測甲狀腺功能BNP、NT-proBNPMR-proANP新指南建議用中間區(qū)域心房利鈉肽前體（MR-proANP）心力衰竭的輔助檢查---6分鐘步行試驗5評價心臟的儲備功能、評價心衰治療的療效要求患者在平直走廊盡可能快走，測定6分鐘步行距離：<150m為重度心衰150-425m為中度心衰426-5

2、50m為輕度心衰用于評定患者的運動耐量簡單易行、安全方便2014年指南推薦：可攺善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ級患者1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受體阻滯劑（Ⅰ，A）金三角3.醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)4.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(Ⅰ，A)5.伊伐布雷定用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)替代用于不能耐受β阻滯劑患者(Ⅱb，C)2014年指南給予ARB的定位----獲益證據(jù)稍欠藥物7ARB對EF≤40％(NYHAII-IV級)且因咳嗽不能耐受ACEI患者，推薦應(yīng)用ARB(應(yīng)接受β-阻滯劑和

3、MRA)以降低心衰住院和早亡危險IAARB對EF≤40％(NYHAI-IV級)、盡管用了ACEI和β-阻滯劑仍持續(xù)存在癥狀、不能耐受MRA患者，推薦用以降低心衰住院危險IAARB不是首先推薦的藥物，用來替代ACEI醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個獲得證實能顯著降低心臟性猝死率及心衰死亡率，該藥與ACEI長期聯(lián)合治療療效與安全性均較好.在有癥狀收縮性心衰患者中，MRA已替代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），成為三種關(guān)鍵神經(jīng)激素受體阻滯劑之一。新指南推薦應(yīng)用醛固酮拮抗劑醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)證擴(kuò)展建議經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

4、劑（ACEI）和β受體阻滯劑充分治療后仍有癥狀(NYHAClassII-IV)心衰患者以及射血分?jǐn)?shù)≤35％患者，應(yīng)用MRA如安體舒通或依普利酮以降低心衰住院和過早死亡風(fēng)險（IA）。心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角”慨念應(yīng)“盡早”和“廣泛”應(yīng)用醛固酮拮抗劑盡早-是指在“黃金搭檔”后不論其療效，可立即加用廣泛-是指只要沒有禁忌癥（估計eGFR≤30ml/min和血鉀≥5mmol/L），所有Ⅱ~Ⅳ級心衰患者（EF≤35%）均可用不需要等待-ACEI和β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量在治療早期就形成了這3種藥物合用和并駕齊驅(qū)的局面，形成了一個“

5、金三角”。2014中國心衰指南更新了慢性心衰藥物治療步驟第一步利尿劑（只要有液體滯留）第二步ACEI或β阻滯劑笫三步ACEI+β阻滯劑(黃金搭檔)第四步：醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯金三角：ACEI＋β阻滯劑＋醛固酮拮抗劑2014年新指南推薦：可攺善癥狀的藥物推薦于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ級患者利尿劑(Ⅰ,C)：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者2.地高辛(Ⅱa，B)內(nèi)容慢性心衰藥物治療“金三角”理念2.慢性心衰治療中β受體阻滯劑的管理3.新型藥

6、物在心衰治療中的應(yīng)用β受體阻滯劑降低慢性心衰全因死亡率尤其心臟性猝死率作用不可缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻肺病，老年患者均可應(yīng)用，既往有哮喘發(fā)作史患者，仍應(yīng)嘗試。新指南積極推薦應(yīng)用β受體阻滯劑，要求達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，是擁有大量研究證據(jù)支持且合理，不容動搖。14在心衰治療中β受體阻滯劑管理β受體阻滯劑顯著降低心衰患者的死亡率納入3991名慢性充血性心衰患者(平均年齡40~80歲，NYHA分級II、III或IV，LVEF＜40%)，其中1990名隨機(jī)接受美托洛爾12.5&25mg/d治療，2001名患者隨機(jī)接受安慰劑治療，

7、美托洛爾目標(biāo)劑量為200mg/d并在8周內(nèi)滴定，平均隨訪1年，主要終點為全因死亡率P=0.0062P=0.00003P=0.0002P=0.0023MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-7.2014ESC：β受體阻滯劑劑量增加可降低老年左心室收縮功能不全患者的死亡率納入556名左心室收縮功能不全患者(平均年齡81.9歲，平均左室射血分?jǐn)?shù)28%)，其中143名病人不使用BB，268名病人使用低劑量(小于50%目標(biāo)劑量)的BB，145名病人使用高劑量(大于50%目標(biāo)劑量)的BB高劑量BB組死亡

8、率低于低劑量BB組和不使用BB組死亡率(%)BB劑量每增加10%，死亡率降低10~21%；心房或房顫的死亡率降低3~11%A.M.Romero.Importanceofbeta-blockertherapyoptimizationinelderly