子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠_(1)

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1、子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠北京大學(xué)第一醫(yī)院左文莉2009年10月子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）概念異位妊娠的一種少見形式子宮內(nèi)的異位妊娠（子宮肌層妊娠的一種特殊形式）有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕英文表達(dá)（ectopic）pregnancyinaCaesareansectionscar（ectopic）pregnancywithinaCaesareanscar（Ectopic）pregnancyimplantedinpreviousCaesareanscarIsthmicpregnancylocatedinapreviousCaesareansect

2、ionscarintramuralpregnancyinCaesareansectionscarimplantationofagestationalsacinaCaesareansectionscarCSP發(fā)生率曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢(shì)，明顯高于宮頸妊娠。臺(tái)灣Seow等2004年報(bào)告：－有剖宮產(chǎn)（CS）史者再次妊娠發(fā)生CSP的機(jī)會(huì)為0.13%（10/7980）；－有CS并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）；－占早孕門診的1/2656。Jurkovic等2003年報(bào)告為1/1800妊娠。因發(fā)生例數(shù)少，不易做出明確統(tǒng)

3、計(jì)發(fā)病增加的原因剖宮產(chǎn)率上升（剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在裂隙）宮腔操作增加(人流、宮腔鏡手術(shù))陰道B超的應(yīng)用：及早發(fā)現(xiàn)IVF-ET的廣泛開展患者一般資料發(fā)病年齡：經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段，最小23歲，最大46歲孕周：早孕，6~7周為主，最早4周剖宮產(chǎn)史：大多為1次，最多4次其他病史：宮頸妊娠、前置胎盤、宮外孕、肌瘤挖除、人工流產(chǎn)等IVF/ET：?jiǎn)渭僀SP或合并宮內(nèi)孕與剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間：5個(gè)月～17年臨床表現(xiàn)與體征有或無停經(jīng)史有或無早孕反應(yīng)陰道出血（多為無痛性）人流術(shù)時(shí)大出血，或術(shù)后持續(xù)出血藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血藥流失敗刮宮大出血子宮增大、軟，峽部膨大

4、或不明顯；宮頸無異常或堵塞血塊血HCG測(cè)定正常升高較正常妊娠水平低接近非孕期水平輔助檢查措施B超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查B超+CDFI最好超聲顯像特點(diǎn)（1）子宮增大或略增大，峽部增寬子宮腔內(nèi)未見孕囊，可顯示清楚的內(nèi)膜線子宮峽部前壁肌層內(nèi)見孕囊，無或有胎芽、胎心胎停育較多見或子宮峽部前壁肌層內(nèi)未見孕囊而呈不規(guī)則、不均質(zhì)、低回聲團(tuán)塊嚴(yán)重時(shí)團(tuán)塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短超聲顯像特點(diǎn)（2）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。宮頸管結(jié)構(gòu)清楚，但有出血時(shí)則不清楚。CDFI顯

5、示孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍有血流，流速增加，阻力指數(shù)（RI）降低鑒別診斷可以沒有CS史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥子宮峽部妊娠宮頸妊娠子宮多為葫蘆狀子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無孕囊孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)無痛性不規(guī)則出血或突然大出血滋養(yǎng)細(xì)胞疾患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或不降很少在CS部位CDFI包塊血流豐富有時(shí)不易鑒別難免流產(chǎn)子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝

6、離至宮腔下部?jī)?nèi)口開張峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。不全流產(chǎn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均質(zhì)峽部肌層結(jié)構(gòu)正常有排出孕囊史子宮肌瘤變性無停經(jīng)史無早孕反應(yīng)HCG正常多無不規(guī)則出血觀察包塊無變化CDFI包塊周邊多無血流其它病變子宮壁損傷（人流或清宮術(shù)后）闊韌帶血腫（人流或清宮術(shù)后）功血：子宮形態(tài)正常，HCG正常輸卵管妊娠：仔細(xì)觀察超聲顯像不難區(qū)別誤診的原因未做B超檢查－盲目做人流或藥流－人流或藥流后出血，盲目刮宮B超檢查不仔細(xì)或不認(rèn)識(shí)臨床過分相信超聲顯像報(bào)告（錯(cuò)誤的報(bào)告）對(duì)病史、HCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠CSP并發(fā)癥自然流產(chǎn)子

7、宮破裂子宮出血：失血性休克失血性貧血早產(chǎn)前置胎盤胎盤植入治療原則：去除病灶，保留子宮，保存生育力決定治療方案的依據(jù)：首先明確孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要，特別是準(zhǔn)備進(jìn)行刮宮手術(shù)時(shí)CDFI狀況及血HCG水平甲氨碟呤(MTX)適應(yīng)癥：各種類型的CSP全身應(yīng)用1mg/kg、im或iv，單次或多次50mg/m2、im或iv，單次或多次0.4mg/kg.d，im多次10mg，bid，數(shù)天70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv20~25mg，bid，1周局部應(yīng)用：5mg、20mg、25mg、5

8、0mg局部注射（囊內(nèi)或mass）（16~20g針），單次或多次其它藥物KCl：5mg或0.1~0.2nmol孕囊內(nèi)注射（更適合同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者）高張?zhí)?/p>