體格檢查操作細(xì)則與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

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1、一般情況及頭頸部檢查評(píng)分表一、目的通過(guò)視診、觸診、叩診、聽診四種基本方法的運(yùn)用，收集具有重要價(jià)值的資料和征象二、實(shí)施要點(diǎn)1、觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等；2、觸診頭顱；3、視診雙眼及眉毛；4、分別檢查左右眼的近視力（用近視力表）；5、檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜；6、檢查淚囊；7、翻轉(zhuǎn)上瞼、檢查上瞼、球結(jié)膜和鞏膜；8、檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能（皺額、閉目）；9、檢查眼球運(yùn)動(dòng)（檢查六個(gè)方位）；10、檢查瞳孔直接對(duì)光反射；11、檢查瞳孔間接對(duì)光反射；12、檢查集合反射；13、觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；14、觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；15、觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)；16、分別檢查雙耳聽力（摩擦手指）；17、觀

2、察外鼻；18、觸診外鼻；19、觀察鼻前庭、鼻中隔；20、分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)?；21、檢查上頜竇，有無(wú)腫脹、壓痛、叩痛等；22、檢查額竇，有無(wú)腫脹，壓痛、叩痛等；23、檢查篩竇，有無(wú)壓痛；24、觀察口唇、牙、上腭、舌質(zhì)和舌苔；25、借助壓舌板檢查頰粘膜、牙、牙齦、口底??。三、注意事項(xiàng)1．應(yīng)以病人為中心，要關(guān)心、體貼病人，要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2．檢查過(guò)程中，應(yīng)注意避免交叉感染。3．醫(yī)師應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇和藹。4．醫(yī)師應(yīng)站在病人右側(cè)。檢查病人前，應(yīng)有禮貌地對(duì)病人做自我介紹，并說(shuō)明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。檢查結(jié)束應(yīng)對(duì)病人的配合與協(xié)作

3、表示感謝。5．檢查病人時(shí)光線應(yīng)適當(dāng)，室內(nèi)應(yīng)溫暖，環(huán)境應(yīng)安靜；檢查手法應(yīng)規(guī)范輕柔；被檢查部位暴露應(yīng)充分。6．全身體格檢查時(shí)應(yīng)全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范和正確。7．體格檢查要按一定順序進(jìn)行，避免重復(fù)和遺漏，避免反復(fù)翻動(dòng)病人，力求建立規(guī)范的檢查順序。通常首先進(jìn)行生命征和一般檢查，然后按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)的順序進(jìn)行檢查，必要時(shí)進(jìn)行生殖器、肛門和直腸檢查。根據(jù)病情輕重、避免影響檢查結(jié)果等因素，可調(diào)整檢查順序，利于及時(shí)搶救和處理病人。8．在體格檢查過(guò)程中，應(yīng)注意左、右及相鄰部位等的對(duì)照檢查。9．應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，這樣才能有助于病情觀察，有助于補(bǔ)充和修正診斷。四、評(píng)分表項(xiàng)目操作內(nèi)

4、容標(biāo)準(zhǔn)分扣分準(zhǔn)備工作（10分）1.洗手、物品齊備:溫度計(jì)、手表、血壓計(jì)、聽診器、棉簽等2.站在病人右側(cè)，問(wèn)候，告之查體注意事項(xiàng)3.被檢查者體位、姿勢(shì)正確3343213214321一般檢查（20分）1.觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)2.測(cè)量體溫(腋溫10分鐘)3.檢查脈搏(觸診橈動(dòng)脈至少30秒)4.用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性5.計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒6.測(cè)量右上臂血壓(測(cè)量?jī)纱?，間歇1分鐘)（按血壓測(cè)量方法要求）4222284321212121218642頭部（20分）1.觀察頭發(fā)觸診頭顱2.眼：結(jié)膜、鞏膜、瞳孔(直接和間接對(duì)光反射)、眼球(檢查左右眼球運(yùn)動(dòng)六個(gè)方向)集合反射3

5、.檢查耳廓、觀察外耳道、檢查乳突、聽力4.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣5.觸壓兩側(cè)額竇、篩竇和上頜竇6.觀察口唇，用壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁，觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作222222222221212121212121212121頸部（40分）1.觀察頸部皮膚、血管（靜脈、動(dòng)脈）2.檢查頸椎屈曲（去枕）及左右活動(dòng)情況3.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)4.觸診甲狀腺（前面觸診）：觸診甲狀軟骨、配合吞咽觸診甲狀腺峽部及側(cè)葉（左、右）5.分別觸診左右頸動(dòng)脈6.觸診氣管位置7.聽診頸部血管雜音（甲狀腺、血管

6、）8.整理用物4482464431432143218642214321642432143213211質(zhì)量評(píng)估（10分）11.態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、愛傷觀念強(qiáng)2.操作熟練、連貫、正確有效3.各部份檢查順序正確（視、觸、叩、聽）4.完成時(shí)間：10分鐘3343213214321　　　　　　　一般情況及前側(cè)胸肺部檢查評(píng)分表一、目的運(yùn)用望診、觸診、叩診、聽診四種基本方法在胸廓及肺部的檢查，收集具有重要價(jià)值的資料和征象二、實(shí)施要點(diǎn)1、暴露胸部；2、觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等；3、觸診左側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）；4、觸診右側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）；5、用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)；6、用左手觸診右側(cè)腋窩

7、淋巴結(jié)；7、觸診胸壁彈性、有無(wú)壓痛；8、檢查雙側(cè)呼吸動(dòng)度；9、檢查雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫；10、檢查有無(wú)胸膜摩擦感；11、叩診雙側(cè)肺尖；12、叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；13、聽診雙側(cè)肺尖；14、聽診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；15、檢查雙側(cè)語(yǔ)音共振三、注意事項(xiàng)1．應(yīng)以病人為中心，要關(guān)心、體貼病人，要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2．檢查過(guò)程中，應(yīng)注意避免交叉感染。3．醫(yī)師應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇和藹。4．醫(yī)師應(yīng)站在病人右側(cè)。檢查病人前，應(yīng)有