兒童急性腎衰竭課件

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1、急性腎衰竭鄭新定義急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是多種原因引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。病因1腎前性2腎實質(zhì)性3腎后性腎前性腎衰竭系指任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球濾過率（GFR）顯著降低所。常見的原因包括：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量丟失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引起的絕對血容量不足；休克、低蛋白血癥、嚴重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相對

2、血容量不足。腎實質(zhì)性腎衰竭亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎實質(zhì)病變所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、病情進一步發(fā)展所致。常見的原因包括：急性腎小管壞死（ATN）、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎血管病變（血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞）、以及慢性腎臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退。腎后性腎衰竭各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭，如輸尿管腎盂連接處狹窄、腎結(jié)石、腫瘤壓迫、血塊堵塞等。發(fā)病機制1．腎小管損傷:腎缺血或腎中毒時引起腎小管急性嚴重的損傷2．腎血流動力學(xué)改變腎缺血

3、和腎毒素能使腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化3．缺血-再灌注腎損傷腎缺血再灌注時，細胞內(nèi)鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流造成細胞內(nèi)鈣超負荷；同時局部產(chǎn)生大量的氧自由基4．非少尿型急性腎小管壞死的發(fā)病機制主要是由于腎單位受損輕重不一所致臨床表現(xiàn)1急性腎衰竭伴少尿或無尿表現(xiàn)者稱為少尿型2非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。臨床常見少尿型急性腎衰竭臨床過程分為三期1少尿期一般持續(xù)1～2周，長者可達4～6周持續(xù)少尿大于15天，或無尿大于10天者，預(yù)后不良少尿期臨床表現(xiàn)（1）水鈉潴留：患

4、兒可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭（2）電解質(zhì)紊亂：常見高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、高磷和低氯血癥（3）代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血pH值降低（4）尿毒癥：因腎排泄障礙使各種毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚所致?？沙霈F(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀尿毒癥期1）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸2）心血管系統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為高血壓和心力衰竭，還可發(fā)生心律失常3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不安、抽搐、昏迷4

5、）血液系統(tǒng)：急性腎衰竭常伴有正細胞正色素性貧血5）感染：感染是急性腎衰竭最為常見的并發(fā)癥，以呼吸道和尿路感染多見2．利尿期當(dāng)急性腎衰竭患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24小時尿量達250ml/m以2上時，即為利尿期。一般持續(xù)1～2周，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥3．恢復(fù)期利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常，血尿素氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常，而腎濃縮功能需要數(shù)月才能恢復(fù)正常，少數(shù)患者遺留不可逆性的腎功能損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無力、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下。實驗室檢查1．尿液檢查尿液檢查有助于鑒別

6、腎前性急性腎衰竭和腎實質(zhì)性急性腎衰竭2．血生化檢查應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)濃度變化及血肌酐和尿素氮3．腎影像學(xué)檢查多采用腹平片、超聲波、CT、磁共振等檢查有助于了解腎臟的大小、形態(tài)，血管及輸尿管、膀胱有無梗阻4．腎活檢是對原因不明的急性腎衰竭可靠的診斷手段，可幫助診斷和評估預(yù)后診斷1．診斷依據(jù)①尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量<250ml/m）或無尿（每日尿量<502ml/m）；②氮質(zhì)血癥：血清肌酐≥176μmol/L，血尿素氮≥15mmol/L，或每日血肌酐增≥442μmol/L，或血尿素氮增加≥3.57

7、mmol/L，有條件者測腎小球濾過率（如內(nèi)生肌酐清除率）常每分鐘≤30ml/1.73m；③有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無尿量減少為非少尿型急性腎衰竭。2．病因診斷（1）腎前性和腎實質(zhì)性急性腎衰竭（2）腎后性急性腎衰竭：泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿路梗阻的病因。治療原則是去除病因，積極治療原發(fā)病，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生.（1）去除病因和治療原發(fā)病：腎前性急性腎衰竭應(yīng)注意及時糾正全身循環(huán)血流動力學(xué)障礙，包括補液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等。避免接觸腎毒性物質(zhì)，嚴格掌握腎毒性抗生

8、素的用藥指征，并根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，密切監(jiān)測尿量和腎功能變化。（2）飲食和營養(yǎng)：應(yīng)選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能量。供給熱量210～250J/kg·d），蛋白質(zhì)0.5g/kg·d），應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白，脂肪占總熱量30%～40％。（3）控制水和鈉攝入：堅持“量入為出”的原則，嚴格限制水、鈉攝入，有透析支持則可適當(dāng)放寬液體入量。每日液體量控制在：尿量+顯性失水（嘔吐、大便、引流量）+不顯性失水-內(nèi)生水。無發(fā)熱患兒每日不顯性失水為300ml/m