中醫(yī)內(nèi)科課件痹證

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1、痹證河北北方學(xué)院中西醫(yī)臨床教研室一、概述（一）定義痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬，腫大，變形，為主要臨床表現(xiàn)的病證。１、痹證的病名，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》《素問(wèn)．痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣盛者為著痹也?！薄帮嬍尘幼?，為其病本?！保?、《金匱要略》稱(chēng)本癥為“歷節(jié)”。“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”３、巢元方強(qiáng)調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要因素。《諸病源候論．風(fēng)濕痹候》“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病。（二）源流風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)

2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、肌纖維炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等。（三）范圍二、病因病機(jī)病因：內(nèi)因——正氣不足，可由于勞逸不當(dāng)和久病體虛。外因——風(fēng)寒濕邪和風(fēng)濕熱邪侵襲病機(jī)：經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。基本病機(jī)：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛，是痹證的基本病機(jī)。病理性質(zhì)：有風(fēng)寒濕痹和熱痹的不同。其形成因素除與邪氣性質(zhì)有關(guān)外，還與素體陰陽(yáng)偏盛密切相關(guān)。素體陽(yáng)氣偏盛，內(nèi)有蓄熱者，感受風(fēng)寒濕邪，易從陽(yáng)化熱，而成為風(fēng)濕熱痹。陽(yáng)氣虛衰者，寒自生，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，多從陰化寒，而成為風(fēng)寒濕痹。其性質(zhì)初起以邪實(shí)為主，日久以正虛為主。病位：主在經(jīng)

3、脈、筋骨、肌肉關(guān)節(jié)，與肝腎關(guān)系密切。病理因素：風(fēng)、寒、濕、痰、瘀。痰濁、瘀血、水濕在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。病機(jī)轉(zhuǎn)化：1、痹證日久，影響臟腑功能，津液失于輸布，水濕停聚局部，可致關(guān)節(jié)肢體腫脹。痰瘀水濕可相互影響，兼夾轉(zhuǎn)化，如濕聚為痰，血滯為瘀，痰可礙血，瘀能化水，痰瘀水濕互結(jié)，舊病新邪膠著，而致病程纏綿，頑固不愈。3、痹證日久，也可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑，出現(xiàn)相應(yīng)的臟腑病變，其中以心痹較為多見(jiàn)，臨床常見(jiàn)心煩、驚悸，動(dòng)則喘促，甚則下肢水腫，不能平臥等癥狀。2、日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實(shí)相兼；正虛衛(wèi)外不固感受風(fēng)寒濕熱病初痹阻筋脈肌肉骨節(jié)風(fēng)寒濕痹風(fēng)濕熱痹痹證日久氣血津液

4、輸布受阻水濕痰濁瘀血累及臟腑素體陽(yáng)盛內(nèi)有蓄熱素體陽(yáng)虛寒自內(nèi)生心痹多見(jiàn)內(nèi)因外因三、診查要點(diǎn)（一）診斷依據(jù)、（二）病證鑒別（三）相關(guān)檢查1．臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強(qiáng)硬、變形。（一）診斷依據(jù)3．本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類(lèi)型有一定的關(guān)系。2．發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。（一）診斷依據(jù)痹證與痿證的鑒別：要點(diǎn)首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無(wú)疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動(dòng)障礙，痿證是無(wú)力運(yùn)動(dòng)，痹證是因痛而

5、影響活動(dòng)；再者肌肉萎縮，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。（二）病證鑒別痿證（三）相關(guān)檢查（一）病變相關(guān)部位的骨關(guān)節(jié)X線和CT等影像學(xué)檢查常有助于本病的診斷和了解骨關(guān)節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳、血尿酸鹽以及關(guān)節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。（三）心電圖、有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證內(nèi)舍入心。１、辨邪氣的偏盛行痹屬風(fēng)邪盛；痛痹屬寒邪盛；著痹屬濕邪盛；

6、熱痹屬熱邪盛。關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)者為痰；關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑為瘀。（一）辨證要點(diǎn)四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)２、辨虛實(shí)痹證新發(fā)，風(fēng)、寒、濕、熱之邪明顯者為實(shí)；痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足為虛；病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之虛實(shí)夾雜證。白苔黃苔（二）治療原則１、基本原則：祛邪活絡(luò)，2、治療方法：發(fā)作期：祛邪為主（祛風(fēng)散寒除濕清熱化痰行瘀）靜止期：重視養(yǎng)血活血，結(jié)合溫陽(yáng)補(bǔ)火，健脾益氣，滋補(bǔ)肝腎三、分證論治（一）風(fēng)寒濕痹１、行痹主證：游走性關(guān)節(jié)疼痛＋表證治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風(fēng)湯加減２、痛痹主證：關(guān)節(jié)疼痛

7、，遇寒痛增＋寒證治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕方藥：烏頭湯加減３、著痹主證：關(guān)節(jié)重著酸痛＋濕阻證治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥：薏苡仁湯加減（二）風(fēng)濕熱痹主證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛＋熱證治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥：白虎加桂枝湯或宣痹湯(三）痰瘀痹阻主證：關(guān)節(jié)腫大、畸形，肌肉萎縮，舌暗有瘀點(diǎn)，脈沉澀。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)方藥：雙合湯加減（四）肝腎兩虛證痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽(yáng)痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛。代表方：補(bǔ)血榮筋丸加減預(yù)防調(diào)護(hù)一、本病發(fā)生多與氣候和