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《肝腎綜合癥的內(nèi)科治療與血液凈化ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、肝腎綜合征的內(nèi)科治療 與血液凈化鄖西縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科張茂洪肝腎綜合征(HRS)是慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝功能衰竭和門(mén)脈高壓時(shí)，以腎功能損傷、腎血流灌注減少和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常為特征的一種綜合征，常伴難治性腹水。常有明顯循環(huán)功能障礙，急性肝衰竭病人也可發(fā)生。HRS腎功能衰竭是功能性的，預(yù)后較差。唯一長(zhǎng)期有效的治療方法為肝移植。概念及特征臨床表現(xiàn)自發(fā)性少尿或無(wú)尿、低尿鈉、稀釋性低鈉血癥及氮質(zhì)血癥等為特點(diǎn)，腎組織檢查缺乏重要的病理改變。臨床分型：I型(急進(jìn)型)：急性進(jìn)展型腎功能衰竭,2W內(nèi)Scr↑2倍,甚至>2.5mg/L,或24hGFR↓50％,常由嚴(yán)重感染、胃腸道出血或大量抽放腹水等因素
2、誘發(fā)，該型患者平均生存期少于2周。Ⅱ型(漸進(jìn)型)：腎功能損害相對(duì)較輕,進(jìn)展較慢，Scr>133umol/l或GFR<40ml／m，通常見(jiàn)于肝硬化肝功能相對(duì)穩(wěn)定,利尿劑無(wú)效的難治性腹水患者?？焖龠M(jìn)行性腎衰，在兩星期內(nèi)血肌酐升至226μmol/l（2.5mg/dl）以上。Ⅰ型HRS可以是自發(fā)的，多數(shù)繼發(fā)于某些誘因，特別是SBP。Ⅰ型HRS常伴有急性心功能損傷，特征為動(dòng)脈血壓降低和內(nèi)源性血管收縮系統(tǒng)激活。Ⅰ型HRS可能與心臟、肝臟和大腦的損傷有關(guān),其預(yù)后很差。Ⅰ型HRS的特征中度腎衰（血肌酐處于133μmol/l－226μmol/l之間），發(fā)展過(guò)程緩慢。Ⅱ型HRS可以是自發(fā)的，也可有誘因。Ⅱ型H
3、RS常伴有難治性腹水。生存率比伴有腹水的非氮質(zhì)血癥肝硬化病人低，但比伴Ⅰ型HRS病人生存率高。Ⅱ型HRS的特征診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.慢、急性肝臟疾病伴有進(jìn)行性肝功能衰竭和門(mén)脈高壓；2.GFR降低,血肌酐>1.5mg/l或24h內(nèi)生肌酐清除率<40ml/min；3.無(wú)休克感染、近期或當(dāng)前使用腎毒性藥物、強(qiáng)烈利尿或胃腸道丟失液體等情況；4.停利尿劑及輸入等滲鹽水1.5L擴(kuò)容后，腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)：5.尿蛋白<500mg/d，超聲檢查無(wú)尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)損害等。診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.尿量<500ml/d；2.尿鈉<10mmol/L;3.尿滲透壓>血滲透壓；4.尿紅細(xì)胞<50/高倍鏡視野；5.血鈉
4、<130mmol/L.確診除具備嚴(yán)重肝病肝功能失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)外,還應(yīng)具備全部的主要標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)非確診必要但可支持診斷.HRS是一個(gè)排除性的診斷,要在嚴(yán)重肝病的基礎(chǔ)上發(fā)生,并需要排除急性腎小管壞死、腎前性氮質(zhì)血癥、原發(fā)性腎病等情況。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。Schrier提出的外周動(dòng)脈血管擴(kuò)張學(xué)說(shuō):肝功能障礙導(dǎo)致多種擴(kuò)血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活,或門(mén)靜脈高壓時(shí)經(jīng)門(mén)體分流進(jìn)入體循環(huán),引起腎外全身動(dòng)脈(尤其是內(nèi)臟動(dòng)脈)擴(kuò)張,導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足、外周動(dòng)脈壓下降,通過(guò)壓力感受器和容量感受器激活RASS和交感神經(jīng)系統(tǒng),引起腎血管
5、收縮,腎灌注減少,腎小球?yàn)V過(guò)率下降。發(fā)病機(jī)制二次打擊學(xué)說(shuō):肝功能障礙、肝竇性門(mén)脈高壓所導(dǎo)致的內(nèi)臟血管擴(kuò)張是HRS的基礎(chǔ)，為“第一次打擊”;各種導(dǎo)致有效動(dòng)脈內(nèi)血容量降低或腎血管收縮的因素(如內(nèi)毒素血癥、利尿過(guò)度、消化道出血等)可促進(jìn)HRS發(fā)生，為“第二次打擊”。綜上所述HRS是可逆轉(zhuǎn)的綜合征，大多發(fā)生于肝硬化，腹水和肝臟衰竭的病人，也發(fā)生于急性肝衰和酒精性肝炎。其特征是腎功能損傷，心血管功能的顯著改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的過(guò)度興奮，嚴(yán)重的腎臟血管收縮導(dǎo)致GFR減少。HRS分為兩類(lèi)：Ⅰ型HRS和Ⅱ型HRS。HRS的預(yù)防白蛋白可降低肝硬化合并SBP的病人HRS發(fā)生率，提高生存率。白
6、蛋白推薦劑量第一天1.5g/kg，第三天1.0g/kg，每天最大用量100g至150g。合并SBP，血膽紅素＞68.4μmol/l（4mg/dl），血肌酐＞88.4μmol/l（1mg/dl）為應(yīng)用白蛋白的適應(yīng)癥。白蛋白最佳劑量及最適合的HRS類(lèi)型仍不確定，需深入研究。HRS的有效治療方法肝移植對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型HRS均適用。合并與不合并HRS的移植者相比，前者術(shù)后死亡率更高，長(zhǎng)期生存率僅有輕微降低。術(shù)前用藥物逆轉(zhuǎn)HRS，可提高術(shù)后生存率。藥物治療后可出現(xiàn)血肌酐水平下降但仍不能替代肝移植術(shù)，Ⅰ型HRS即使恢復(fù)，預(yù)后也很差。血管收縮劑治療特利加壓素：應(yīng)用最廣泛。首次劑量為0.5-1.0mg/4-6
7、h，如早期治療反應(yīng)（兩天內(nèi)血肌酐下降＜25％）不明顯，則每?jī)商靹┝考颖?，直至達(dá)到最大劑量12mg/day。如用最大劑量7天，血肌酐下降＜50％或最初三天血肌酐沒(méi)有下降，則停藥。如早期治療有反應(yīng)，則治療直至HRS逆轉(zhuǎn)或用14天的最大劑量。特利加壓素可致局部缺血和誘導(dǎo)心律失常，不能持久用藥。其它血管收縮劑如米多君，常與奧曲肽聯(lián)用。還有去甲腎上腺素可供選擇。白蛋白可以促進(jìn)血管收縮劑的作用。推薦劑量為第一天1g/kg，最多不超過(guò)
