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1、成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）肺炎診斷標準的建立1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀 加重，并出現(xiàn)膿狀痰，伴或不伴胸痛。2.肺實變體征和（或）濕性羅音。3.發(fā)熱4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間 質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項任何一項加第5項可診斷，但應初步除外肺結核、腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞等病。CAP定義醫(yī)院外發(fā)病的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。
2、可能的致病原和患者分組I組：門診病人，無心肺疾病，無修正因子。II組：門診病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIA組:輕-中度住院病人，心肺疾病和/或修 正因子。IIIB組:輕-中度住院病人，無心肺疾病，無修 正因子。IVA組：重度住院病人，無銅綠假單胞菌危險。IVB組：重度住院病人，有銅綠假單胞菌危險?！靶拚蜃印?耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）、革蘭氏染色陰性腸道細菌和銅綠假單胞菌的危險因素。耐青霉素和其它藥肺炎球菌感染的危險因素：1.年齡>65歲2.3月內(nèi)行β-內(nèi)酰胺類藥物治療史3.慢性酒精中
3、毒史4.免疫缺陷疾病(包括應用糖皮質(zhì)激素治療）5.多種內(nèi)科疾病史。6.有托兒所內(nèi)兒童接觸史。革蘭氏染色陰性腸道細菌感染的危險因素：1.養(yǎng)老院病人2.潛在的心肺疾病3.多種內(nèi)科疾病4.近期抗生素治療史銅綠假單胞菌感染的危險因素：1.結構性肺疾?。ㄖ夤軘U張）2.皮質(zhì)激素治療（強的松>10mg/d）3.近一月廣譜抗生素治療>7天4.營養(yǎng)不良。CAP診斷方法1病史2胸片3疾病嚴重程度的評估（門診病人）4動脈血氣分析5血生化檢查6血細胞計數(shù)7血培養(yǎng)8痰培養(yǎng)病史除外其它疾病（如非感染性肺間質(zhì)疾病，肺血管炎
4、，肺嗜酸性粒細胞浸潤等），有助于確定特殊病原菌的易患因素。胸片1.特殊病原菌的較有特征性表現(xiàn)。2.合并其它疾病，如肺氣腫、胸腔積液。3.評估嚴重度：有否多葉感染4.鑒別診斷：如肺膿腫、肺結核動脈血氣分析對所有住院CAP病人均應測定SaO2重癥病人或有慢性肺疾病者還應做PaO2，PaCO2血生化檢查包括血糖，Na+，電解質(zhì)、肝腎功能血常規(guī)（抗菌素使用前）全血計數(shù)對病原診斷、預后評價及是否住院有一定意義。血培養(yǎng)（抗菌素使用前）對菌血癥和耐藥菌感染有幫助，陽性率11%為肺鏈菌。痰液檢查1.采集：清晨采
5、集痰標本，囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。2.送檢：盡快送檢，不得超過2小時，延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存，保存標本應在24小時內(nèi)處理。3.實驗室處理：挑取膿性部分做革氏染色，鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1：2.5）4.以合格痰標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其它培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。痰培
6、養(yǎng)1.不常規(guī)要求，在以下情況下應進行（并應用革氏染色來指導評價痰結果）：a懷疑為耐藥致病菌b常用經(jīng)驗性治療不能覆蓋的致病菌（如金葡）c特殊環(huán)境下進行分支桿菌、軍團菌、真菌培養(yǎng)2.病毒培養(yǎng)對CAP初治評價無價值（特定季節(jié)測流感病毒抗體有幫助）3.痰培養(yǎng)+藥敏有價值痰涂片1.不常規(guī)要求（不能用于指導最初的經(jīng)驗性抗生素治療），意義有限，因為：a不是所有病人能咯合格痰b結果與觀察者主觀有關，各個研究的陽性定義不同c肺炎球菌陽性結果，但痰、血培養(yǎng)并不預示可獲得 同樣細菌d不能檢出非典型病原體（單獨存在或混
7、合存在）2.特定情況下，痰的直接染色（非革氏）有利于診斷一些肺感染，如分支桿菌（抗酸染色），Lp（DFA染色），pcp等。其它1.常規(guī)的血清學檢查不推薦2.對嚴重CAP應檢測尿軍團菌抗體，并可行保護 性毛刷收集肺分泌物確定病原3.總之不能因等待病原而延遲最初的經(jīng)驗性抗感 染治療社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標本和方法病原學的檢測結果判定1一、確定1.血或胸液培養(yǎng)到病原菌2.經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++）3.支氣管肺泡灌洗液標本≥104cfu/ml
8、（+~++）4.防污染毛刷樣本或防污染支氣管肺泡灌洗液標本≥103cfu/ml（+）5.血清軍團菌、肺炎衣原體或支原體抗體滴度呈4倍增高病原學的檢測結果判定2二、有意義1.合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長2.合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌少量生長，但與涂片鏡檢結果一致3.多次培養(yǎng)到相同細菌4.血清衣原體抗體滴度升高≥1：32或軍團菌抗體滴度升高≥1：256病原學的檢測結果判定3三、無意義1.痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌，表皮葡萄球菌，非致病奈瑟菌，類白喉桿菌等）2.痰培養(yǎng)為多種病原菌少量
