胰腸吻合方式

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1、胰腺外科手術(shù)中胰腺斷端的吻合、縫合技術(shù)History1889年，Codivilla首次為1例胰頭癌病人施行了胰頭及十二指腸切除術(shù)1907年，Desjardins在人尸上首先嘗試胰腸吻合History（1935）Whipple：主胰管閉合，縫扎殘端理由：吻合后胰酶會被腸液激活，并且即使沒有胰液人也能生存，而即使實(shí)行胰腸吻合，胰管遲早會被堵塞。1881-1963,ColumbiaUniversityinNewYorkCity胰漏：＞50%History1941年，Child開始嘗試套入式胰腸吻合。1943年，Cattell首次施行端側(cè)胰管對粘膜吻合1946年

2、，Waugh等人首次采用了胰胃吻合作為處理胰腺斷端的吻合方式1946年，Whipple進(jìn)行首例I期PD術(shù)即目前Whipple手術(shù)原形:應(yīng)用了胰腺殘端空腸吻合,并在胰管內(nèi)部放置短的橡膠管，另一端置入空腸內(nèi)History?rstperformedbyBillrothin1884History遠(yuǎn)端胰腺殘端的閉合胰腺斷端的處理胰頭切除節(jié)段切除胰體尾切除處理方式：吻合、閉合術(shù)后胰漏（pancreatic?stula，PF)胰腺手術(shù)最為重要和常見的并發(fā)癥：胰十二指腸切除術(shù)（PD）：2%-20%遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（DP）：5%-40%術(shù)后胰漏（pancreatic?stul

3、a，PF)定義目前臨床使用的定義：術(shù)后3d胰腸吻合口后引流量≥50ml/d;引流液測淀粉酶超過血清值3倍。國際研究組定義：Outputviaanoperativelyplaceddrainofanymeasurablevolumeofdrainfluidonorafterpostoperativeday3,withanamylasecontentgreaterthan3timestheuppernormalserumvalue.Surgery.2005Jul;138(1):8-13.術(shù)后胰瘺（pancreatic?stula，PF)Surgery.2005

4、Jul;138(1):8-13.影響胰漏發(fā)生的因素與手術(shù)相關(guān)的三個重要因素：吻合技術(shù)、胰腺斷端的質(zhì)地胰管直徑目前，在Cattell、Child等人所確立的經(jīng)典術(shù)式基礎(chǔ)上衍生出了不下30余種吻合方式。WorldJ.Surg.26,99–104,2002.將胰腺斷端（游離2厘米左右）完全套入空腸腔，胰腺被膜與腸管漿肌層縫合2層。套入式吻合法現(xiàn)代觀念套入式吻合法優(yōu)點(diǎn)：主胰管及胰腺殘端的胰液能全部進(jìn)入腸管；操作相對簡單而容易推廣。缺點(diǎn)：容易因過于密集的縫合而導(dǎo)致胰腺斷端局部的缺血；端端套入可能出現(xiàn)系膜側(cè)空腸受壓榨缺血.當(dāng)胰腺斷端體積過大而套入困難時(shí)：端側(cè)套入套入式

5、吻合法多數(shù)觀點(diǎn)：在胰腺質(zhì)地軟而脆、胰管細(xì)的病人中，端端套入式吻合更為安全BartoliFG總結(jié)了2644例行胰腸吻合的病例，其中胰漏發(fā)生率在慢性胰腺炎為5％，在胰腺癌為12%，壺腹癌為15%，膽管癌則為33％。吻合時(shí)，在線結(jié)收緊過程中產(chǎn)生的剪切力，使得縫線能輕易斷裂小胰管而造成胰漏。套入式吻合法的改良JanM等采用了一種新的褥式縫合的技術(shù)，以4-0PDS縫線U型褥式縫合穿透胰腺斷端全層，行端側(cè)套入吻合。套入式吻合法的改良以胰腸端側(cè)粘膜吻合術(shù)式作對照，RCT研究:兩者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括胰漏發(fā)生率，沒有顯著的差別。這種縫合方法可能有效的避免了縫線的剪切力對脆

6、弱胰腺組織的破壞。有利于年輕外科醫(yī)師的培訓(xùn)WorldJ.Surg.29,1111–1119(2005)套入式吻合法的改良？a.將約1cm寬的聚丙烯補(bǔ)片纏繞在距離胰腺切緣1cm的胰腺斷端上b.以3-0Prolene縫線連續(xù)縫合空腸、補(bǔ)片、胰腺斷端，行端端套入式吻合浙江醫(yī)科大學(xué)王先法等胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosa）行端側(cè)胰管與空腸粘膜的吻合，再縫合胰腺斷端被膜和空腸漿肌層胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosa）優(yōu)點(diǎn)：由于粘膜對粘膜的吻合，吻合口愈合較快。由空腸漿膜而不是粘膜覆蓋胰腺斷端表面，起到保護(hù)創(chuàng)面的作用。缺點(diǎn)：胰腺斷端表面與空腸壁之間可能留

7、下死腔，導(dǎo)致斷端引流胰液的潴留，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后吻合口裂開對于胰管細(xì)小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困難。胰腸端側(cè)粘膜吻合（duct-mucosa）較早的研究：更傾向于選擇胰腸端側(cè)粘膜吻合。動物模型：胰腸端側(cè)粘膜吻合在長期吻合口通暢等方面優(yōu)于套入式吻合。Bartoli總結(jié)了1991年以前的文獻(xiàn)：胰腸端側(cè)粘膜吻合的胰漏發(fā)生率為16％，而端側(cè)套入式吻合的發(fā)生率為26％。兩項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，是否行“胰管對粘膜”的吻合于患者的胰漏發(fā)生率、死亡率、各種并發(fā)癥發(fā)生率等無關(guān).目前，對于胰腺纖維化、胰管擴(kuò)張較明顯的病例，更多的作者建議采用這一吻合方式。胰腸端側(cè)粘膜吻合（d

8、uct-mucosa）Surgery134:766–771(200