電子病歷書寫規(guī)范課件

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1、電子病歷書寫規(guī)范護(hù)理部2021/10/6熊江艷2學(xué)習(xí)內(nèi)容體溫單的書寫規(guī)范電子病歷使用規(guī)范危重護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范一般護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范醫(yī)囑查對方法打印及要求2021/10/6熊江艷3體溫單用藍(lán)黑水筆填寫“日期”欄，每頁第一日應(yīng)寫年、月、日，如2009年7月16日第二日以后寫月、日，如7月17日體溫單第二頁寫月、日，如7月21日2021/10/6熊江艷4體溫單新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天。體溫在38.5℃以上者（腋溫），每4小時測量一次;體溫在38.4-37.5℃或體溫低

2、于35℃，每日測量3次至正常三天。一般患者每天測體溫、脈搏、呼吸一次，記錄在12：00，并詢問24小時大便次數(shù)（前一天7：00~當(dāng)日7：00，以便和24小時出入量吻合）。2021/10/6熊江艷5體溫單大便次數(shù)24小時記1次，如無大便，則以【0】表示，灌腸以【E】表示，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌腸后又排大便一次;大便失禁或人工肛門用【米】符號表示。正常飲食，三日無大便，應(yīng)通知醫(yī)生并有記錄及處理措施。補充：新病人或手術(shù)病人，需要監(jiān)測三天的體溫，“三天”概念是以天

3、為單位，而不是以24小時為一天來計算。2021/10/6熊江艷6體溫單入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等用紅筆縱行在40-42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫，一律用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫。如“轉(zhuǎn)入--八時三十五分”強(qiáng)調(diào)：字?jǐn)?shù)不能超過40-42℃。2021/10/6熊江艷7體溫單1、行藥物降溫、物理降溫30分鐘后測得的體溫劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連。2、當(dāng)脈搏與體溫重疊在一起，先劃體溫符號，再將脈搏符號套畫在外?；颊唧w溫突然上升或下降應(yīng)予立即復(fù)測后記錄。體溫不升劃到35℃不

4、再使用“體溫不升”字樣記錄。2021/10/6熊江艷8體溫單患者應(yīng)外出進(jìn)行診療活動及請假等原因未測體溫，原則上應(yīng)補測，無法補測的，在35-36℃之間用紅筆縱寫“外出”“請假”，前后兩次體溫斷開不連接?；颊唠x院請假應(yīng)經(jīng)同意并簽字，假條帖在體溫單背面。我院目前使用的是自動離院責(zé)任書2021/10/6熊江艷9體溫單脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點表示；心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短拙圖，則于心率與脈率之間用紅筆斜線填滿。相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連。請科室注意繪制脈搏短拙的體溫單！2021/10/6熊江艷10體溫單呼吸次

5、數(shù)的記錄：每分鐘呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄在相應(yīng)的時間格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)的記錄要上下錯開。藍(lán)墨水筆書寫。填寫呼吸次數(shù)先下后上。電子病歷2021/10/6熊江艷12電子病歷選用字體：宋體五號時間選擇：均用24小時制頁碼：需要手工填寫打?。?6K紙，提倡單面打?。呻p面打?。菍τ谝槐静v要求打印一致。危重護(hù)理記錄單和一般護(hù)理記錄單均要求滿一頁必須打印。2021/10/6熊江艷13電子病歷記錄單中規(guī)定用紅筆書寫的內(nèi)容，打印出來后請用紅筆書寫或描紅。例如需要打雙橫線的有：轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑特別護(hù)理記錄單中24小時出入

6、量匯總需要用紅筆添明的：過敏標(biāo)志（+），死亡醫(yī)囑。2021/10/6熊江艷14電子病歷簽名：每次記錄必須用電子簽名。打印護(hù)理記錄單后，經(jīng)過本人審核后在原電子簽名后方手工簽上全名。原則上需要本人簽名，若因特殊情況需要立即歸檔的病歷，則有科室指定的上級護(hù)士審閱簽名。新增橫向危重護(hù)理記錄單有一欄復(fù)核簽名。2021/10/6熊江艷15電子病歷修改：打印出來審核時發(fā)現(xiàn)錯誤，可用紅筆劃兩橫，在上方寫上正確的，在下方用紅筆簽上全名及日期。修改權(quán)限者：護(hù)士長、上級護(hù)士、護(hù)士本人。每頁修改不超過3處，每處不超過3字。若修改的地方過多，

7、可用護(hù)士長的“審閱”權(quán)限在電子檔上修改好后再打印。2021/10/6熊江艷16關(guān)于危重護(hù)理記錄單下周一新病人啟用橫向危重護(hù)理記錄單新增內(nèi)容：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、瞳孔、神志使用范圍：同縱向的危重護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄2021/10/6熊江艷18使用范圍危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和須嚴(yán)格觀察病情者一級護(hù)理病危一級護(hù)理病重二級護(hù)理但記錄24小時出入量2021/10/6熊江艷19格式要求一、以下情況：“首次護(hù)理記錄”“術(shù)后記錄”“轉(zhuǎn)入記錄”“轉(zhuǎn)出記錄”等記錄時以上字體居中。操作方法：先寫以上文字，將光標(biāo)放在

8、最前面，按上Shift鍵回車，再打空格。正文空兩個字書寫（即四個空格鍵）。2021/10/6熊江艷20格式要求兩種記錄單交換使用時，起止時間均要有文字說明，并在記錄當(dāng)頁使用空格填滿，以免再次使用危重護(hù)理記錄單時出現(xiàn)不同日期在同一頁。若在某次記錄的文字較多，打印時可能有缺字現(xiàn)象，可預(yù)覽后將缺損的記錄新增一個界面填寫。兩次書寫可使用同一個創(chuàng)建時間。