肝門部膽管癌姜洪池教授課件

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1、肝門部膽管癌：當(dāng)今治療方式HilarCholangiocarcinoma:CurrentManagement.AnnalsofSurgery?Volume250,Number2,August2009哈爾濱醫(yī)科大學(xué)姜洪池背景肝門部膽管癌（Klatskin瘤）是指發(fā)生于肝總管或左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤。是一種并不常見的惡性腫瘤，但是近年來發(fā)病率有上升的趨勢。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長、與肝門部關(guān)系密切等特點給治療帶來極大的挑戰(zhàn)，成為難以攻克的頑癥之一，因此肝門膽管癌的外科治療也備受關(guān)注。狹路相逢肝門膽管癌切除率低、手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期療效差，至今依然對外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。勇者勝內(nèi)容1.

2、臨床特征2.術(shù)前評估3.術(shù)前處理4.手術(shù)5.結(jié)論臨床特征形態(tài)學(xué)分型：<5%t20%70%乳頭狀癌與浸潤型癌結(jié)節(jié)型癌硬化型癌組織學(xué)類型：絕大多數(shù)為腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌，未分化癌等。肝門部膽管癌的病理學(xué)分型肝門部膽管癌的擴(kuò)散模式特點①膽管的透壁性浸潤和向膽管周圍組織及鄰近組織的放射狀擴(kuò)散。②在膽管粘膜下層沿膽管縱向擴(kuò)散。肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切除患者中有30%~50%發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。1、膽總管旁淋巴結(jié)（42.7%）2、門靜脈旁（30.9%）3、肝總動脈旁（27.3%）4、胰頭十二指腸后（14.5%）臨床特征肝門部

3、膽管癌病理生物學(xué)特點所帶來的挑戰(zhàn)：高度侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除術(shù)前評估術(shù)前評估包括疾病的診斷、腫瘤分期以及可切除性的評估等，客觀準(zhǔn)確的術(shù)前評估是制定治療方案、判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，是我們的“眼睛”。診斷肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無痛性黃疸等影像學(xué)檢查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等腫瘤標(biāo)志物:膽管癌相關(guān)抗原(CCRA)、CEA等病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查、或組織檢查等HCC分期原發(fā)腫瘤（T）T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌；T1腫瘤組織學(xué)上局限于膽道；T2腫瘤侵犯超出膽管壁；T3腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺、和（或）同側(cè)的門靜脈分支（右或

4、左）或肝動脈分支（右或左）；T4腫瘤侵犯下列任一項：門靜脈主干或雙側(cè)分支、肝總動脈，或其他鄰近結(jié)構(gòu)如：結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁；區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2或T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1摘自美國癌癥聯(lián)合會，AJCC癌癥分期手冊，第六版。Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可

5、切除性方面作用也有限。腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithh

6、ilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期腫瘤可切除性患者因素體檢不合格肝硬化局部因素腫瘤侵犯至雙側(cè)二級膽管鄰近門靜脈分叉處的門靜脈主干包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有對側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有腫瘤擴(kuò)散至對側(cè)二級膽管腫瘤侵犯至單側(cè)二級膽管伴有對側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺、肝或腹膜轉(zhuǎn)移無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前膽道引流術(shù)前減黃的好處在于降低膽紅素水平，減少膽管炎風(fēng)險，改善營養(yǎng)狀態(tài)，改善肝腎功能，促進(jìn)術(shù)后肝再生等VS術(shù)前膽道引流會延長住院時間、增加膽管炎、術(shù)后感染發(fā)生率，還可導(dǎo)致腫瘤播散、膽

7、汁性腹膜炎及膽道出血等并發(fā)癥肝門膽管癌伴黃疸病人術(shù)前是否行膽管引流一直存在爭議門靜脈栓塞術(shù)（PVE）該研究認(rèn)為對患者施行PVE可以增加術(shù)后殘肝體積和功能術(shù)前PVE標(biāo)準(zhǔn)：對于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時考慮術(shù)前進(jìn)行PVE；而對于肝功能受損的患者，當(dāng)預(yù)期的FLR小于全肝體積的40%時，也應(yīng)當(dāng)推薦行術(shù)前PVE。黃志強(qiáng)教授認(rèn)為，當(dāng)肝切除量大于肝實質(zhì)總量的60%時，需行術(shù)前一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)。K