乳腺疾病的診斷與治療

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1、乳腺疾病女性乳腺解剖學(xué)（一）2-6肋骨，淺筋膜淺、深之間皮膚、皮下組織和腺體組織女性乳腺解剖學(xué)（二）10-100腺泡組成小葉20-40小葉組成腺葉一側(cè)乳房含15-20腺葉小乳管——輸乳竇——主導(dǎo)管女性乳腺解剖學(xué)（三）腋窩淋巴結(jié)分組尖組（鎖骨下組）腋靜脈組肌間組（Rotter淋巴結(jié)）肩胛組中央組乳腺炎腫瘤良性惡性乳腺癌肉瘤乳腺囊性增生病男性乳腺疾病乳腺疾病種類乳腺癌BreastCancer乳腺癌的流行病學(xué)從出生到110歲，女性有1/8機(jī)會患乳癌1/2以上乳癌病人>65歲美國2007年新確診乳癌180,510例，死

2、亡40910例*在中國北京上海等大城市，乳癌已成為第一位的婦女惡性腫瘤，36/10萬*JemalA,SiegelR,WardE.CancerStatistics,2007.CACancerJClin.2007;57:43-66病因雌激素遺傳肥胖，高脂飲食放射線吸煙藥物環(huán)境污染乳腺癌的危險(xiǎn)因素主要因素年齡性別家族史（母親、姐妹、女兒患乳癌）一側(cè)患乳癌導(dǎo)管或小葉原位癌良性非典型增生次要因素初潮早絕經(jīng)晚肥胖低劑量照射口服避孕藥（絕經(jīng)前尤其第一胎足月妊娠前使用OC）病理類型非浸潤性癌小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌浸潤性非特殊癌

3、浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌浸潤性特殊癌粘液腺癌、髓樣癌、乳頭狀癌Pagetdisease炎性乳癌淋巴轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級鎖骨上淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)對側(cè)腋窩肝血行轉(zhuǎn)移骨骼肺肝腦乳癌分期國際抗癌協(xié)會建議T（原發(fā)癌瘤）2cm，≤5cmN（局部淋巴結(jié)）M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）臨床特征與診斷臨床特征體檢輔助檢查乳腺X線攝影兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位高密度腫塊毛刺征砂粒樣鈣化乳腺B超檢查惡性實(shí)性病變的特點(diǎn)不規(guī)則邊界不清伴有聲影不均質(zhì)侵潤表現(xiàn)“高度大于寬度”B超對于特定病人可以作為首選檢查方法，目前最常用于:可觸及病變的評估異常乳腺X線攝

4、影結(jié)果的隨訪引導(dǎo)活檢操作B超引導(dǎo)的操作針刺定位細(xì)針抽吸（針吸細(xì)胞學(xué)檢查）囊腫抽吸術(shù)粗針穿刺活檢MMT（麥默通）活檢鈦夾放置術(shù)乳腺磁共振成像形態(tài)學(xué)浸潤性癌不均質(zhì)增強(qiáng)占位，邊緣毛刺征，不規(guī)則形狀，邊緣強(qiáng)化導(dǎo)管原位癌向乳頭延伸的、節(jié)段性簇狀強(qiáng)化MRI增強(qiáng)與形態(tài)學(xué)分析增強(qiáng)攝入與排除I型:持續(xù)性增強(qiáng)曲線-良性II型:迅速攝入并形成平臺-不確定性病灶I(lǐng)II型:快速攝入并排除-惡性Kuhl,C.K.etal.Radiology1999;211:101-110MRI是一種對腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、診斷、分期、術(shù)前后評估均很有價(jià)值的影像

5、學(xué)輔助檢查。MRI對浸潤性癌的敏感度非常高，對原位癌亦有比較高敏感度。結(jié)合形態(tài)學(xué)及增強(qiáng)動力學(xué)分析，能進(jìn)一步提高該檢查的特異性。針吸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢CNBFNA診斷重視腫塊結(jié)合應(yīng)用檢查手段病理學(xué)確診轉(zhuǎn)移的診斷鑒別診斷乳腺其他惡性腫瘤良性腫瘤脂肪壞死乳腺結(jié)核治療現(xiàn)代生物學(xué)觀念逐步取代了傳統(tǒng)以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的概念循證醫(yī)學(xué)結(jié)論：手術(shù)為主的綜合治療綜合治療局部治療：手術(shù)、放療全身治療：化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療手術(shù)乳癌根治術(shù)擴(kuò)大乳癌根治術(shù)改良乳癌根治術(shù)保乳手術(shù)乳癌手術(shù)治療的歷史1894年Halsted根治術(shù)五六十年代擴(kuò)大

6、根治術(shù)七十年代改良根治術(shù)，八十年代改良根治術(shù)成為主流手術(shù)現(xiàn)在保留乳腺手術(shù)在歐州新加坡等地高達(dá)70%，美國50%以上，日本30%-40%，我國少于10%乳癌根治術(shù)擴(kuò)大乳癌根治術(shù)根治術(shù)+乳內(nèi)淋巴結(jié)清掃改良乳癌根治術(shù)保留胸大肌和/或胸小肌保留支配肌肉神經(jīng)血管保留肋間壁神經(jīng)保留胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)保乳手術(shù)＋放療三期臨床試驗(yàn)肯定保乳手術(shù)療效禁忌證：多灶性病變中央?yún)^(qū)病灶乳房體積過小切緣陽性無乳腺放射治療的條件放射治療（Radiotherapy）局部復(fù)發(fā)率下降75%適應(yīng)癥保乳手術(shù)LN>3,T>5cm切緣癌殘留骨轉(zhuǎn)移的局部治療化

7、療輔助化療Adjuvantchemotherapy：新輔助化療Neoadjuvantchemotherapy輔助化療指征1.>1cm2.LN陽性新輔助化療Neoadjuvantchemotherapy清除隱匿的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未證實(shí)延長生存(與輔助化療比較)YES原發(fā)腫瘤降級增加保乳手術(shù)的可能性術(shù)前化療取得pCR可預(yù)測患者長期無病生存和總生存化療方案CMFCAFCA→TT（A）內(nèi)分泌治療（Endocrinetherapy）內(nèi)分泌治療指征：受體陽性藥物：雌激素受體拮抗擊他莫昔芬、托瑞米芬芳香化酶抑制劑阿那曲唑、來曲唑、依

8、西美坦孕激素類藥物藥物性卵巢去勢：LHRH類似物2007NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）乳腺肉瘤(Sarcoma)纖維腺瘤（Fibroadenoma）多發(fā)于年輕女性特征明顯不惡變，不能自行消退治療：手術(shù)（微創(chuàng)）Mammotome?BREASTBIOPSY導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(Papillomainduct)多見于中老年血性溢液多見導(dǎo)管造影和乳管鏡檢查10%癌變小葉或全乳切除急性乳腺炎哺乳