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《各種類型病程記錄形式內(nèi)容參考》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、附件18云南省統(tǒng)一住院病歷病歷附頁姓名：科別：床號：住院號：首次病程記錄年月日時分患者：（姓名）性別:年齡:,因（主訴）于年月日時分入院。于年月日時分查看病人。一、病例特點(對病史、體格檢查、輔助檢查中的陽性資料、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料進行全面分析、歸納、整理后寫出病例特點,應(yīng)簡明扼要，可提煉成:1,2,3,4,,,,)。二、擬診討論:診斷依據(jù):根據(jù)病例特點、體格檢查及輔助檢查初步診斷為:（1.診斷名稱,診斷依據(jù)：1，2，3......；）（2.診斷名稱,診斷依據(jù)：1，2，3......；）鑒別診斷：本病尚不能確診，
2、存在……應(yīng)與下列疾病鑒別:（鑒別診斷至少寫2種疾病,應(yīng)簡明扼要）三、診療計劃:（簡明扼要寫出具體的檢查、治療措施安排，病情告知、注意事項等方面的內(nèi)容。）簽改時間:__年__月__日__時分/完成時間:__年__月__日__時分上級醫(yī)師職稱簽名/（書寫者）職稱簽名（首次病程記錄須于患者入院8小時內(nèi)由在本院有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫）。云南省統(tǒng)一住院病歷第頁病歷附頁云南省統(tǒng)一住院病歷病歷附頁姓名：科別：床號：住院號：年月日時分(上級醫(yī)師姓名職稱)醫(yī)師查房（及告知）記錄(上級醫(yī)師姓名職稱)醫(yī)師于時間查房,參加人員
3、：(上級醫(yī)師姓名職稱)醫(yī)師查房后分析患者病例特點如下(含補充病史、體征)：1.2.3.；根據(jù)上述特點及診斷依據(jù),提出診斷如下：(1.2.3.)，鑒別診斷：(1.2.3.)診療計劃:(1.2.3.)注意事項:(1.2.3.)如上級醫(yī)師與患者或家屬進行了談話、告知還應(yīng)寫明談話情況，患者及家屬表態(tài)意見，患者或家屬（受托人）簽字。也可單獨書寫談話、告知記錄）。簽改日期：（查房的上級醫(yī)師職稱姓名）/（記錄者職稱姓名）云南省統(tǒng)一住院病歷第頁病歷附頁附件18云南省統(tǒng)一住院病歷病歷附頁姓名：科別：床號：住院號：年月日時分搶救（及病情告
4、知）記錄患者于__時__分出現(xiàn)__病情變化,__時__分到位診視病人，追問病史：查體：生命體征和陽性體征及可供鑒別的陰性癥狀、體征，必要的急診輔助檢查，對發(fā)生的情況判斷,需補充的診斷、搶救的措施，__時__分向（職稱、姓名）醫(yī)生匯報，（姓名，職稱）醫(yī)師于時分到位，搶救時診視情況及措施；搶救效果（搶救后生命體征，重要陽性癥狀、體征，輔助檢查結(jié)果變化）。參加搶救者：（醫(yī)護人員職稱、姓名）。（如醫(yī)師與患者或家屬進行了談話、告知還應(yīng)寫明談話情況，患者及近親屬表態(tài)意見，患者或近親屬（受托人）簽字。也可單獨書寫談話、告知記錄）。（
5、記錄者）職稱姓名（搶救記錄須在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成。病人發(fā)生搶救，醫(yī)師應(yīng)及時告知患方。）云南省統(tǒng)一住院病歷第頁病歷附頁云南省統(tǒng)一住院病歷病歷附頁姓名：科別：床號：住院號：年月日時分轉(zhuǎn)出記錄(轉(zhuǎn)入記錄)姓名性別年齡主訴：入院日期：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)科目的及轉(zhuǎn)出(入)時間：醫(yī)師職稱簽名（轉(zhuǎn)科記錄要求在轉(zhuǎn)出時立即完成，接收記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，危重病人在30分鐘內(nèi)完成）。云南省統(tǒng)一住院病歷第頁病歷附頁云南省統(tǒng)一住院病歷病歷附頁姓名：科別：床號：住院號：年月日時分(科內(nèi)或院內(nèi))病例討論記錄）討論時
6、間：地點：參加人員（職稱、職務(wù)、姓名）：主持人（職稱、職務(wù)、姓名）：發(fā)言人意見：（職稱、職務(wù)、姓名及意見）討論總結(jié)意見：(1.對主要病情的分析意見)(2.討論后診斷)(3．進一步要做的檢查,處理及注意事項)（記錄者）職稱姓名（是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄，要求在討論結(jié)束后24小時云南省統(tǒng)一住院病歷第頁病歷附頁內(nèi)完成）云南省統(tǒng)一住院病歷病歷附頁姓名：科別：床號：住院號：年月日時分死亡病例討論記錄討論時間：地點：參加人員（職稱、職務(wù)、姓名）：
7、主持人（職稱、職務(wù)、姓名）：發(fā)言人意見：（職稱、職務(wù)、姓名及意見）討論總結(jié)意見：(1.主要病情發(fā)生發(fā)展演變經(jīng)過、診療經(jīng)過，診療是否得當)(2.討論后診斷)(3．死亡原因)（記錄者）職稱姓名（是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)云南省統(tǒng)一住院病歷第頁病歷附頁醫(yī)務(wù)人員對死亡病例討論、分析的記錄，要求在死亡后24小時內(nèi)完成）云南省統(tǒng)一住院病歷病歷附頁姓名：科別：床號：住院號：年月日時分階段小結(jié)姓名，性別，年齡，因（主訴）于年月日時分入院。目前住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：診療
8、計劃及注意事項：醫(yī)師職稱簽名云南省統(tǒng)一住院病歷第頁病歷附頁（患者住院1個月以上要求書寫階段小結(jié)，以后不得少于每月一次，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。）云南省統(tǒng)一住院病歷病歷附頁姓名：科別：床號：住院號：年月日時分病情告知、談話記錄談話時間：地點：參加人員：（患方人員姓名，與患者關(guān)系，非本人簽字時監(jiān)護人或受托人必須在場，醫(yī)
