醫(yī)療安全不良事件培訓_（1）課件

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1、醫(yī)療安全不良事件制度培訓**市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科2016.08.03醫(yī)療安全不良事件制度一歷年來醫(yī)療安全不良事件分析二目錄醫(yī)療安全不良事件制度一01醫(yī)療安全不良事件概念03醫(yī)療安全不良事件類型02醫(yī)療安全不良事件報告范圍04醫(yī)療安全不良事件分級05醫(yī)療安全不良事件報告制度06醫(yī)療安全不良事件報告原則07醫(yī)療安全不良事件處理流程08醫(yī)療安全不良事件報告時限醫(yī)療安全不良事件獎懲制度0910醫(yī)療安全不良事件上報意義內(nèi)容01、什么是醫(yī)療安全不良事件？是指：臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療

2、工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。02、醫(yī)療安全不良事件報告范圍凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬于主動報告的范圍。03、醫(yī)療安全不良事件的類型1.信息傳遞錯誤時間：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯誤；2.治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤、不認真查對事件（外二科）；3.方法/技術錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間、或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等（內(nèi)一科護士）；4.藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件（門診藥房）；5.輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸

3、血不當引起的不良事件（檢驗科）；6.設備器械使用事件：設備故障或使用不當導致的不良事件(針推科等)；7.導管操作事件：靜點滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等（腫瘤二區(qū)）；Ⅰ級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機與功能造成任何損害體，或有輕微后果而不需任何處理即可康復。Ⅳ級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。04、醫(yī)療安全不良事件的分級05、醫(yī)療安全不良事件報告制

4、度1、醫(yī)療安全不良事件上報；2、鼓勵自愿、主動上報；3、全院范圍內(nèi)適用；4、全院員工知曉率100%，醫(yī)務人員充分理解公開性自愿性保密性非處罰性06、醫(yī)療安全不良事件報告制度原則醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告時報告人（部門）的自愿行為。該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門的處罰依據(jù)。醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析成果，用于醫(yī)院和科室的

5、質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和背報告人的個人信息。07、醫(yī)療安全不良事件處理流程填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)務科重大事件分管領導院領導一般事件（提出處理意見）組織相關安全委員會討論提出重大實施意見召開院務會（決定實施意見）報告流程醫(yī)療安全不良事件:主管醫(yī)師二線主管醫(yī)師科主任醫(yī)務科護理類不良事件：主管（責任）護士科室護士長護理部感控類事件：當事醫(yī)護人員科室主任或科室護士長感控辦醫(yī)德醫(yī)風類事件：當事醫(yī)護人員科室主任或科室護士長行政辦醫(yī)療器械類事件：當事醫(yī)護人員科室主任或護士長設備科醫(yī)務科藥物不良反應：當事醫(yī)護人員科室主任或科室護士

6、長藥劑科醫(yī)務科治安、保安事件：當事醫(yī)護人員科室主任或科室護士長保衛(wèi)科醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務科，已發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務科及分管領導。護理不良事件上報護理部（注：要向科主任匯報并邀請科主任參與討論）感染相關不良事件上報感控科藥品不良事件上報藥劑科器械不良事件上報設備科設施不良事件上報總務后勤科服務及行風不良事件上報院黨總支安全不良事件上報保衛(wèi)科上報部門08、醫(yī)療安全不良事件報告制度時限早發(fā)現(xiàn)早報告（一）一般事件（Ⅲ級事件和Ⅳ級事件）報告時限為72小時內(nèi)；（二）嚴重不良事件（Ⅰ級事件和Ⅱ級事件）或情況緊急者應在處理事件的同時先電話上報職能科，事后在24小時內(nèi)補

7、填《醫(yī)療安全不良事件報告表》。（三）緊急電話報告，僅限于不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過失造成患者嚴重后果、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急情況使用。（四）工作時間以外、周末、法定節(jié)假日期間情況應首先報行政總值班。醫(yī)療安全不良事件主動報告制度知曉率考核科室醫(yī)療安全不良事件督查內(nèi)容不予獎勵說明范圍說明年度考核獎罰機制Contents09、醫(yī)療安全不良事件獎懲制度獎罰機制鼓勵資源報告，對主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者，可免于處罰。對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。獎罰機制

8、對于阻止重